?首個(gè)高價(jià)特材獲報(bào)銷?醫(yī)保談判青島率先實(shí)現(xiàn)
12月19日,青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局舉行第二批特材特藥簽約儀式,美敦力的新款產(chǎn)品722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)加入《青島市特藥(特材)救助準(zhǔn)入品種管理服務(wù)協(xié)議》,這款價(jià)格高達(dá)12萬(wàn)元的產(chǎn)品通過(guò)談判降至7萬(wàn)元。
2015年1月1日起,青島地區(qū)城鎮(zhèn)及農(nóng)村醫(yī)保參保者,凡臨床診斷為1型糖尿病、未滿18周歲者,可申請(qǐng)胰島素泵系統(tǒng)特材救助。申請(qǐng)成功后,患者購(gòu)買胰島素泵及所需耗材只需支付30%的費(fèi)用,青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局成立的救助基金將支付剩余的70%。
“此次胰島素泵療法進(jìn)入青島市特藥特材救助體系是醫(yī)療企業(yè)與醫(yī)保支付者合作的成功案例。”美敦力大中華區(qū)糖尿病業(yè)務(wù)總監(jiān)黃海指出,“為了降價(jià),美敦力專門向總部申請(qǐng)專門的基金支持這一項(xiàng)目。據(jù)統(tǒng)計(jì),醫(yī)保報(bào)銷預(yù)算50%的費(fèi)用由廠家出錢覆蓋?！?/SPAN>
醫(yī)保準(zhǔn)入嘗試談判
最早進(jìn)行醫(yī)保談判的青島市并非采用一般的醫(yī)保目錄報(bào)銷,而是以市政府配套的大病救助基金報(bào)銷,入選前與企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判。由于采用專項(xiàng)基金,不占用三大醫(yī)療保險(xiǎn)及大病醫(yī)?；?有較大空間入選一些高價(jià)藥和醫(yī)械。
經(jīng)談判降價(jià),自2012年7月起,青島市已有8種?藥品?、1種耗材納入特藥特材救助,城鄉(xiāng)參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按70%報(bào)銷,目前該市大病醫(yī)療救助已經(jīng)累計(jì)支出超過(guò)2億元。?
據(jù)青島市社保局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹:“青島市特藥救助項(xiàng)目規(guī)定,治療重大?疾病?、罕見病,臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著,且難以使用其他藥品替代的藥品,經(jīng)專家論證后確定為特藥。?
特藥救助項(xiàng)目由人社局醫(yī)保部門管理,由財(cái)政專項(xiàng)資金承擔(dān)部分補(bǔ)償費(fèi)用,不納入?醫(yī)院?的總量控制與藥占比管理。符合條件的參?；颊呤褂锰厮?在最高費(fèi)用限額內(nèi)按個(gè)人自付費(fèi)用的70%獲得救助?！?
此前,青島市一直在進(jìn)行特藥市場(chǎng)準(zhǔn)入談判,特材的談判則從今年開始。近3年來(lái),青島市已經(jīng)投資1250萬(wàn)元覆蓋青島大病醫(yī)保范圍內(nèi)600個(gè)未滿18周歲的1型糖尿病患者。2012年,1型糖尿病被國(guó)務(wù)院列為12類納入保障和救助試點(diǎn)的大病類之一。此次對(duì)胰島素泵的報(bào)銷主要考慮青島市1型糖尿病患者需求,最新發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示,美國(guó)有接近60%的1型糖尿病患者采用胰島素泵療法。
降價(jià)入選也愿意
青島的談判模式是一種共付模式。從具體談判流程看,醫(yī)保和藥廠進(jìn)行開放式談判,針對(duì)特殊藥品采取個(gè)性化方式,在藥價(jià)、管理與服務(wù)共付結(jié)構(gòu)及藥品結(jié)構(gòu)兩方面均有考慮。首先通過(guò)流行病學(xué)數(shù)據(jù)預(yù)估重病、罕見病人群,按可能患病的人數(shù)進(jìn)行責(zé)任分擔(dān),限額內(nèi)人員由醫(yī)保和藥企通過(guò)共付承擔(dān)責(zé)任。
目前全球主要發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)保體系都覆蓋1型糖尿病采用胰島素泵療法,其中包括美國(guó)、歐盟、日本等國(guó)家,部分發(fā)展中國(guó)家如南非、土耳其也有醫(yī)保覆蓋。中國(guó)的價(jià)格在全球范圍屬于低價(jià),“我們希望未來(lái)把這個(gè)模式推廣到中國(guó)其他省市。”黃海介紹。
業(yè)內(nèi)專家分析,醫(yī)械?企業(yè)?對(duì)談判機(jī)制趨之若鶩的原因在于,無(wú)論是從制度設(shè)計(jì)還是從運(yùn)行機(jī)制以及后續(xù)管理和服務(wù)來(lái)看,高值藥品和耗材的管理模式是眾多藥廠愿意與醫(yī)保部門合作的原因,其示范和網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、長(zhǎng)期合作及銷量穩(wěn)定增長(zhǎng)將給企業(yè)帶來(lái)長(zhǎng)期的綜合商業(yè)利益。?
對(duì)于這樣的合作模式,青島市有其獨(dú)特考慮。據(jù)青島市社保局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹:“在中國(guó)買什么都有售后服務(wù),唯獨(dú)藥品和醫(yī)械沒有。未來(lái)我們除了用量?jī)r(jià)掛鉤、談判降價(jià),還要推行按療效付費(fèi),鼓勵(lì)企業(yè)參與到藥品的使用和患者教育,以及后期康復(fù)中去?！?/SPAN>