省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)江蘇省生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知
各市人力資源和社會(huì)保障局,無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心,昆山市、泰興市、沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局:
為規(guī)范生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目管理,保障參保人員生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本醫(yī)療服務(wù)需求,根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》和原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào))的規(guī)定,在原省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)的通知》(蘇勞社醫(yī)〔2009〕5號(hào))的基礎(chǔ)上,結(jié)合我省實(shí)際,制定《江蘇省生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
一、《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》適用于我省職工生育保險(xiǎn),是全省生育保險(xiǎn)基金支付參保人員診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,實(shí)施生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。
二、《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》包括產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)所需的診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目,以及診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥和計(jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥所需的診療服務(wù)項(xiàng)目。應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的診治生育和計(jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥、合并癥所需的診療服務(wù)項(xiàng)目,暫按《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
三、參保人員發(fā)生的診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用,生育保險(xiǎn)基金按照生育保險(xiǎn)的項(xiàng)目支付類別支付。對(duì)《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》中所列的生育保險(xiǎn)甲類支付項(xiàng)目,由生育保險(xiǎn)基金按政策規(guī)定支付;乙類支付項(xiàng)目,先由參保人員按規(guī)定比例自付后,生育保險(xiǎn)基金再按政策規(guī)定支付;未列入《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》的診療服務(wù)項(xiàng)目生育保險(xiǎn)基金不予支付。乙類支付項(xiàng)目個(gè)人自付的比例由各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際統(tǒng)一確定,并報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳備案。
四、參保人員在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按單元、病種付費(fèi),生育保險(xiǎn)基金可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定不同的支付額度或比例,引導(dǎo)參保人員到基層就診,體現(xiàn)制度的公平性。
五、住院床位費(fèi)的具體支付標(biāo)準(zhǔn)可采取限額支付的辦法。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于限額的,以實(shí)際床位費(fèi)按生育保險(xiǎn)規(guī)定支付;高于限額的,在限額以內(nèi)的費(fèi)用按生育保險(xiǎn)的規(guī)定支付,超出部分由參保人員自付。
已包含在住院床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品、水、電等費(fèi)用,以及醫(yī)用垃圾、污水處理和降溫取暖費(fèi)等,生育保險(xiǎn)基金不另行支付,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
六、參保人員在已實(shí)施公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的診療服務(wù)費(fèi)用,生育保險(xiǎn)基金按照改革后的診療服務(wù)項(xiàng)目支付。
七、參保人員使用屬國(guó)家、省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和其他公共服務(wù)項(xiàng)目支付范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目,生育保險(xiǎn)基金不予支付。
八、對(duì)《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》所涉及的醫(yī)用材料,生育保險(xiǎn)基金按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。宮內(nèi)節(jié)育器等特殊醫(yī)用材料的支付標(biāo)準(zhǔn)可采取限額支付的辦法,屬計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供的,生育保險(xiǎn)基金不予支付。
九、《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》由省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一制定,并根據(jù)臨床診療需要、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和生育保險(xiǎn)基金支付能力適時(shí)調(diào)整。各地要嚴(yán)格執(zhí)行,不得調(diào)整和另行制定。各地在試行過(guò)程中如遇到問(wèn)題,要及時(shí)報(bào)告省人力資源和社會(huì)保障廳。
十、各地要做好《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》與原項(xiàng)目管理辦法的銜接工作,加強(qiáng)診療服務(wù)項(xiàng)目管理,保障參保人員的基本醫(yī)療需求。要加強(qiáng)臨床檢查、治療合理性的監(jiān)督檢查,將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用《生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》外的診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例等控制指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理和考核范圍,減少不合理支出,減輕參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
十一、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員生育所需的診療服務(wù)項(xiàng)目參照?qǐng)?zhí)行。
十二、本通知從2014年10月1日起執(zhí)行。
附件:江蘇省生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)
江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳
????????????????????????????????????????????????????????2014年7月31日
下載:江蘇省生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)????