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市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心，各區(qū)縣人力資源和社會保障局、醫(yī)療保險辦公室，各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

經(jīng)市政府批準(zhǔn)，2016醫(yī)保年度（2016年4月1日至2017年3月31日），本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱個人帳戶計入標(biāo)準(zhǔn)），以及參保人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)暫不調(diào)整，仍按2015醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金最高支付限額，均從39萬元提高到42萬元?，F(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、關(guān)于職工醫(yī)保參保人員個人帳戶計入標(biāo)準(zhǔn)

2016醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個人帳戶計入標(biāo)準(zhǔn)，仍按2015醫(yī)保年度計入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，按規(guī)定計入。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

2016醫(yī)保年度職工醫(yī)保個人帳戶單位繳費計入部分計入標(biāo)準(zhǔn)

二、關(guān)于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)

為進(jìn)一步提高職工基本醫(yī)療保障水平，2016年醫(yī)保年度，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從39萬元提高到42萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，仍由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)；門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按照《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不作調(diào)整。具體見下表：

2016醫(yī)保年度職工醫(yī)保參保人員“三項標(biāo)準(zhǔn)”

三、關(guān)于住院和家庭病床費用結(jié)算

對于2016年3月31日之前已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續(xù)的參保人員，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3月31日之前進(jìn)行出院費用網(wǎng)上結(jié)算。

對于2016年3月31日前住院或開設(shè)家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3月31日之前進(jìn)行在院或在床的網(wǎng)上結(jié)算。

四、關(guān)于暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

為配合2016醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換工作，本市醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)將于2016年3月30日、31日和4月1日部分時段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體時間如下：

醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)部分時段暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時間表

暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員（包括本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等參保人員）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫(yī)療帳戶資金購藥所發(fā)生的費用，由參保人員個人全額現(xiàn)金墊付。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知參保人員在15個工作日內(nèi)，憑醫(yī)療費用收據(jù)（或藥費發(fā)票）、社會保障卡或社會保障卡（醫(yī)療保險專用）、門急診就醫(yī)記錄冊、有效身份證件，至鄰近的區(qū)、縣醫(yī)保事務(wù)中心辦理零星報銷手續(xù)。

五、其他事項

（一）2016醫(yī)保年度，本市小城鎮(zhèn)社會保險門急診補(bǔ)充保險個人帳戶計入標(biāo)準(zhǔn)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金最高支付限額繼續(xù)與職工醫(yī)保的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。即：①小城鎮(zhèn)社會保險門急診補(bǔ)充保險個人帳戶計入標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍按照2015醫(yī)保年度的計入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；②住院起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1168元，第二次及其以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為584元；③基金最高支付限額從39萬元提高到42萬元，超過部分繼續(xù)由小城鎮(zhèn)醫(yī)保基金支付80%。

（二）2016醫(yī)保年度，本市未退休協(xié)保人員個人醫(yī)療帳戶個人繳費計入標(biāo)準(zhǔn)，按照2015年社平工資80%的2%計入。

各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門應(yīng)做好2016醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換有關(guān)事項的宣傳解釋工作。

本通知自發(fā)文之日起實施，有效期至2017年3月31日。

特此通知，請遵照執(zhí)行。

上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
2016年3月31日