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2016年莆田市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
??? 為進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度建設(shè)，提高基金使用效率和保障水平，根據(jù)《中共福建省委?福建省人民政府關(guān)于印發(fā)<福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案>的通知》（閩委發(fā)〔2015〕3?號）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定 2016年莆田市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。
一、參加對象
具有莆田市戶籍的城鄉(xiāng)居民未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以戶籍為單位自愿選擇參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，杜絕重復(fù)參加、重復(fù)享受待遇。具有宗教活動場所的宗教教職人員根據(jù)屬地原則，可在活動場所所在地自主選擇參加。莆田武警支隊(duì)官兵按照駐地納入新農(nóng)合覆蓋范圍。莆田市行政轄區(qū)內(nèi)的各類全日制普通高等院校在校大學(xué)生，自辦理入學(xué)手續(xù)之日起全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)
2016年籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年不低于530元，其中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加至不低于410元，個人繳費(fèi)增加至120元。
三、基金管理
基金實(shí)行市級統(tǒng)籌、分類管理：市級統(tǒng)籌管理市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、大病保險(xiǎn)金和無第三方責(zé)任意外傷害保險(xiǎn)金；縣（區(qū)）級統(tǒng)籌管理普通住院基金和門診統(tǒng)籌基金。具體資金管理和調(diào)撥按照《莆田市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金市級統(tǒng)籌工作實(shí)施方案》（莆政辦[2014]165號）執(zhí)行。
四、補(bǔ)償管理
（一）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償
1、普通住院補(bǔ)償。全市實(shí)行統(tǒng)一的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)差異化補(bǔ)償機(jī)制，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和補(bǔ)償比例差距，引導(dǎo)參合居民合理就醫(yī)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
級別 |
起付線
（元） |
補(bǔ)償比例 |
封頂線
（萬元） |
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（一級） |
100 |
90% |
12 |
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縣區(qū)級（二級） |
500 |
80% |
12 |
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市級（三級） |
800 |
55% |
12 |
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市外 |
1000 |
40% |
12 |
（1）穩(wěn)步推進(jìn)分級診療，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的新模式。?
參合患者在市內(nèi)就醫(yī)，經(jīng)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的，不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例提高10%。
實(shí)行20種病種市、縣（區(qū)）分級診療。仙游縣、涵江區(qū)、秀嶼區(qū)參合人員未經(jīng)縣區(qū)級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診住院而自行前往市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，補(bǔ)償比例為40%，具體病種為：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽石癥、膽囊炎、子宮肌瘤、正常分娩、腹股溝疝、闌尾炎、痔、甲狀腺良性腫瘤、老年性白內(nèi)障、青光眼、扁桃體炎、鼻竇炎、下肢靜脈曲張、前列腺增生、睪丸(精索、鞘膜)積液、精索靜脈曲張等20種疾病。
落實(shí)轉(zhuǎn)診備案制度。參合人員前往省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)莆田市第一醫(yī)院、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)診意見的，補(bǔ)償比例為40%。未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，補(bǔ)償比例為25%。城鎮(zhèn)居民參保人員到福州、寧德、平潭就醫(yī)的，按照《關(guān)于福莆寧嵐四地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)同城化工作的通知》（莆人社[2015]87號）文件規(guī)定執(zhí)行。
（2）將住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)從A類4人間提高到A類3人間。??
（3）繼續(xù)實(shí)行新生兒當(dāng)年度隨參合父母免費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，享受住院補(bǔ)償，與父親（或母親）合并計(jì)算一個封頂線。將胎心監(jiān)測、新生兒監(jiān)護(hù)、聽力篩查、疾病篩查等部分嬰幼兒臨床診療需要的診療項(xiàng)目納入支付范圍，100%給予補(bǔ)償。
（4）加大特殊人群保障力度。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線，直接按比例補(bǔ)償；全市百歲以上老人住院，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用100%補(bǔ)償；患者在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤放射治療的，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到55%；將假肢、矯形器具項(xiàng)目納入保障范圍，具體按照《關(guān)于假肢矯形器等輔助器具納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（莆市殘聯(lián)[2015]50號）執(zhí)行。
2、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。對于參合人員當(dāng)年度內(nèi)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院補(bǔ)償后超過2萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，成年人按照80%予以補(bǔ)償，不滿十八周歲的未成年人按照90%予以補(bǔ)償,每人最高賠付限額累計(jì)為33萬元。
3、實(shí)施健康精準(zhǔn)扶貧。對建檔立卡的貧困人口實(shí)行重特大疾病優(yōu)惠補(bǔ)償，當(dāng)年度發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，剩余自付部分超過2萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照100%給予補(bǔ)償，封頂20萬元。當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、重特大疾病住院合并封頂65萬元。到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，不納入重特大疾病補(bǔ)助范圍。
4、重大疾病補(bǔ)償。兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、尿道下裂、苯丙酮尿癥等22類重大疾病，采取“定點(diǎn)救治，定（限）額補(bǔ)償”，具體補(bǔ)償辦法按照《關(guān)于擴(kuò)大莆田市農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍的通知》（莆衛(wèi)農(nóng)[2013]350號）等文件執(zhí)行。?
5、特大病種補(bǔ)償。對于市內(nèi)無法診治的10類特大病種（器官移植：肝、腎、心、肺等；干細(xì)胞移植、骨髓移植；冠脈搭橋；復(fù)雜先天性心臟病；腦腫瘤及腦血管疾病的放射治療、伽瑪?shù)丁刀、光子刀治療；癲癇的手術(shù)治療；帕金森病的立體定向療法；視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、眼底熒光血管造影；嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥；重度新生兒溶血?。_需轉(zhuǎn)到市外三甲以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其住院參照縣區(qū)級（二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償。
6、無第三方責(zé)任意外傷害補(bǔ)償。繼續(xù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合意外傷害認(rèn)定工作，經(jīng)市政府研究同意，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議延續(xù)至2016年6月30日，延續(xù)期限內(nèi)保費(fèi)按13元/人·半年提取，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)一致。
（二）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
1、普通門診補(bǔ)償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門診不設(shè)起付線，按照60％予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂25元，每人年封頂線400元（含村級50元）。積極穩(wěn)妥開展村級普通門診補(bǔ)償工作，村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）普通門診不設(shè)起付線，按照40％予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂15元，每人年封頂線50元。
2、門診特殊病種補(bǔ)償。擴(kuò)大門診保障范圍，將慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺氣腫、輔助生殖技術(shù)納入門診特殊病種補(bǔ)償范圍，門診特殊病種不設(shè)起付線，分七類進(jìn)行補(bǔ)償。
一類：重癥尿毒癥補(bǔ)償比例80%，年度封頂線5萬元。
二類：重性精神病補(bǔ)償比例80%，年度封頂線6000元。
三類：癲癇病、兒童聽力障礙（干預(yù)）、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森氏病及綜合癥、結(jié)核病輔助治療、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中及后遺癥、重癥肌無力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等12種病種補(bǔ)償比例為60%，年度封頂線4000元。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
四類：惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（含白血病）、器官移植抗排異反應(yīng)、慢性心功能不全、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）等9種病種補(bǔ)償比例，與同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例一致，年度封頂線4萬元。
五類：糖尿病、高血壓（Ⅱ期及以上）實(shí)行與同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例一致，年度封頂線4500元。
六類：慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺氣腫補(bǔ)償比例60%，年度封頂線2000元。
七類：實(shí)施輔助生殖技術(shù)一般人群按照60%給予補(bǔ)償，年度封頂2萬元；計(jì)劃生育特殊困難家庭（指獨(dú)生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）按照80%給予補(bǔ)償，年度封頂4萬元。
五、完善基金監(jiān)督管理
1、推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦。按照管辦分開、政事分開的要求，以政府購買服務(wù)形式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，逐步建立起管辦分離的運(yùn)行管理機(jī)制。2016年-2018年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)由中國人壽莆田分公司和中國人保莆田分公司共同承辦。2016年度大病保險(xiǎn)基金按照每人每年50元提取。經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)按照每人每年1元予以配套，市、縣（區(qū)）財(cái)政各承擔(dān)50%。
2、加快支付方式改革。繼續(xù)實(shí)行基金預(yù)付制度，方便群眾就醫(yī)報(bào)銷。全面推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式改革。2016年單病種付費(fèi)試點(diǎn)爭取擴(kuò)大至50種左右；結(jié)合普通門診統(tǒng)籌的開展實(shí)行按人頭付費(fèi)；推廣精神病、腦癱治療實(shí)行按床日付費(fèi)。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，逐步轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，控制費(fèi)用不合理增長。
3、加大基金監(jiān)管力度。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管控和評價(jià)，探索建立智能審核系統(tǒng)網(wǎng)上監(jiān)察手段，增強(qiáng)基金使用的科學(xué)性和合理性。探索在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生所）安裝視頻管理系統(tǒng)，加強(qiáng)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)圖像管理。
4、加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理。進(jìn)一步完善耗材目錄，探索對耗材目錄庫實(shí)行一物一碼管理，鼓勵使用國產(chǎn)耗材，進(jìn)口耗材逐漸參照國產(chǎn)耗材價(jià)格實(shí)行限價(jià)，超過限價(jià)部分全部由患者自費(fèi)。
5、支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。合理制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簽約服務(wù)費(fèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個人按比例分擔(dān)。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在普通門診統(tǒng)籌額度范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)支付，鼓勵支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作在基層全面開展。
本《通知》自2016年4月1日起施行，未涉及的內(nèi)容仍按原補(bǔ)償方案執(zhí)行。本方案由市衛(wèi)計(jì)委、市人社局、市財(cái)政局共同負(fù)責(zé)解釋。
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