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項目

內(nèi)容

（一） 享受對象

本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類內(nèi)資企業(yè)、港澳臺及外商投資企業(yè)（外籍和港、澳、臺地區(qū)駐寧人員除外）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的在職職工和符合國家規(guī)定辦理正式退休（職）手續(xù)的人員。部、省屬和外地駐寧單位及其職工均要按照屬地管理原則參加本市基本醫(yī)療保險。在寧省級機(jī)關(guān)及其職工的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，單獨管理。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行制定。

（二） 享受條件

? ??上述用人單位及其職工，都必須參加基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定履行繳費義務(wù)，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。

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內(nèi)容

（一） 繳費比例和基數(shù)

??? 1．基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位按在職職工工資總額的8%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位按月在職工工資中代為扣繳。工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。 2．新參加工作和重新就業(yè)職工，以參加工作和重新就業(yè)當(dāng)月的全月工資收入為繳費基數(shù)，從第二年起，按上年度月平均工資收入作為繳費基數(shù)。復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人按接收單位當(dāng)月支付的實際工資收入為基數(shù)，從第二年起，按上年度月平均工資收入作為繳費基數(shù)。新成立的用人單位和職工當(dāng)年繳費基數(shù)無法確定時，以上年度全市職工月平均工資作為繳費基數(shù)。 3．企業(yè)職工工資收入包括：計時工資、計件工資、獎金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工工資收入包括：基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、工齡工資、崗位津貼、獎金、補(bǔ)貼和其他工資。

（二） 繳納辦法

1．職工月平均工資低于本市上年度職工月平均工資60%的，以60%為基數(shù)；超過300%以上的部分，不作為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。 ??? 2．基本醫(yī)療保險費由用人單位按月向南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）或地稅部門繳納。 3．破產(chǎn)企業(yè)所欠繳的基本醫(yī)療保險費不得減免，并以全市上年度職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的單位繳費率為退休（職）人員一次繳納10年的基本醫(yī)療保險費。所需資金依法從清算財產(chǎn)（含土地使用權(quán)出讓所得）中列支，不足部分，由企業(yè)主管部門幫助解決。被兼并企業(yè)的基本醫(yī)療保險費由兼并企業(yè)繳納。 4．經(jīng)政府授權(quán)部門批準(zhǔn)的特困企業(yè)，基本醫(yī)療保險費按本單位在職職工工資總額的6%繳納，全額計入統(tǒng)籌基金。職工享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。

（三） 啟動資金

財政和用人單位提供必要的基本醫(yī)療保險啟動資金。啟動資金分為兩部分，統(tǒng)籌基金部分由財政按全市上年度職工月平均工資的5.36%墊支一個月；個人帳戶基金部分由用人單位在職工初次參保時一次性劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為在職職工每人200元，退休（職）人員每人300元。

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（一）構(gòu)成

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金個人帳戶兩部分構(gòu)成。 1．統(tǒng)籌基金： ?? （1）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費在扣除劃入個人帳戶后剩余的部分； ?? （2）按規(guī)定收取的滯納金； ?? （3）利息； ?? （4）財政補(bǔ)貼； ?? （5）其他收入。 2．個人帳戶： （1）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；（2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入的部分；（3）利息； ?? （4）其他收入。

（二） 劃入個人帳戶比例

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例劃入個人帳戶： 35周歲及以下，按本人繳費基數(shù)的1%劃入； 35周歲以上至45周歲，按本人繳費基數(shù)的1.4%劃入； 45周歲以上至退休前，按本人繳納基數(shù)的1.7%劃入；退休（職）人員按本人上年度月平均養(yǎng)老金的5.4%劃入。

（三） 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。 1．起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分檔確定，暫定為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為750元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級以下）為500元。職工在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低30%，但最低不得低于300元。門診特定項目在自然年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。 2．在自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金一次或累計支付的醫(yī)療費用和最高支付限額為本市上年度職工社會平均工資的4倍，暫定為4萬元 “自然年度”為當(dāng)年1月1日至12月31日

（四） 支付范圍

??? 1．統(tǒng)籌基金主要用于符合基本醫(yī)療保險的住院及門診特定項目費用。門診特定項目暫納入惡性腫瘤放、化療，尿毒癥透析，腎移植術(shù)后抗排斥治療三個病種項目（門診特定項目管理辦法另行制定）。 2．個人帳戶主要用于符合基本醫(yī)療保險的門診費用、定點零售藥店購藥費用及職工住院和門診特定項目費用中個人負(fù)擔(dān)的部分，個人帳戶不足時，由個人自付。

（五） 個人帳戶和統(tǒng)籌 基金的管理

??? 1．個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)移和繼承（個人帳戶管理辦法另行制定）。 2．基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，按3年期零存整取銀行存款利率計息。利息并入基本醫(yī)療保險基金。 3．職工工作調(diào)動時，如單位欠繳基本醫(yī)療保險費，必須按規(guī)定補(bǔ)繳后，方可辦理醫(yī)療保險關(guān)系變動手續(xù)。若參保職工調(diào)離本市，需同時辦理個人帳戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)；無法轉(zhuǎn)移的，醫(yī)保中心可將個人帳戶余額退還本人，并注銷醫(yī)療保險卡。用人單位與職工解除勞動關(guān)系，為其辦理停保手續(xù)后，個人帳戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用，但不享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇；重新就業(yè)時，在錄用單位為其續(xù)辦參保手續(xù)后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。職工退休時，若單位欠繳基本醫(yī)療保險費或本人繳費未達(dá)到規(guī)定年限（男滿30年，女滿25年），必須按規(guī)定補(bǔ)齊后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。 4．用人單位參保前，職工因病、非因工致殘完全喪失勞動能力及其他按國家規(guī)定辦理提前退休的人員，在用人單位按全市上年度職工月平均工資的8%為其一次性繳納基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。其中，因病或非因工致殘，經(jīng)勞動鑒定確認(rèn)為完全喪失勞動能力的參保人員補(bǔ)繳的退休年齡為男滿50周歲，女滿45周歲。按國家規(guī)定辦理提前退休的其他人員補(bǔ)繳退休年齡為男滿60周歲，女滿50周歲。 5．異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學(xué)習(xí)6個月以上的參保職工，必須在其申報的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用、門診特定項目費用，由用人單位匯總，并攜帶參保人員身份證、病歷、出院小結(jié)、住院費用明細(xì)清單到醫(yī)保中心按規(guī)定審核結(jié)算。 6．參保職工因公出差或準(zhǔn)假外出期間，因急癥搶救在市外醫(yī)院住院的，需在7天內(nèi)向所在單位匯報，并由其所在單位到醫(yī)保中心辦理外診登記手續(xù)。參保人員出院后，由用人單位匯總，并攜帶參保人員身份證、病歷、出院小結(jié)、住院費用明細(xì)清單到醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算。 7．醫(yī)保中心從用人單位參保之日起，為每位職工建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱“個人帳戶”），并統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)療保險卡。參保職工可憑醫(yī)療保險卡在本人定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或持外配處方在定點零售藥店購藥。如基本醫(yī)療保險卡丟失或破損后，應(yīng)攜帶本人身份證到醫(yī)保中心掛失、補(bǔ)辦。 8．異地安置的退休人員和駐外地工作6個月以上的參保職工，其個人帳戶資金可在每年底一次性支付給本人。出國定居人員用人單位應(yīng)及時向醫(yī)保中心提供參保人員境外定居的有關(guān)證明，審核后，個人帳戶資金一次性支付給本人。參保職工死亡后，用人單位應(yīng)及時攜帶有關(guān)死亡證明，到醫(yī)保中心辦理注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金劃入法定繼承人的個人帳戶中或以現(xiàn)金支付；無法定繼承人，個人帳戶結(jié)余資金并入統(tǒng)籌基金。

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（一） 醫(yī)療費用分擔(dān) 比例

??? 職工住院、門診特定項目發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分擔(dān)比例如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級

醫(yī)療費用 分擔(dān)對象

醫(yī)療費用段

起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)至 10000元

10001元至 20000元

20001元以上

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基金

?

90%

92%

96%

在職職工

個人帳戶或自付

10%

8%

4%

退休人員

?

在職職工的70%

在職職工的70%

在職職工的70%

退職人員

?

在職職工的80%

在職職工的80%

在職職工的80%

退休老工人

?

在職職工的50%

在職職工的50%

在職職工的50%

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基金

?

88%

90%

94%

在職職工

個人帳戶或自付

12%

10%

6%

退休人員

?

在職職工的70%

在職職工的70%

在職職工的70%

退職人員

?

在職職工的80%

在職職工的80%

在職職工的80%

退休老工人

?

在職職工的50%

在職職工的50%

在職職工的50%

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基金

?

86%

88%

92%

在職職工

個人帳戶或自付

14%

12%

8%

退休人員

?

在職職工的70%

在職職工的70%

在職職工的70%

退職人員

?

在職職工的80%

在職職工的80%

在職職工的80%

退休老工人

?

在職職工的50%

在職職工的50%

在職職工的50%

注：退休老工人是指建國前參加革命工作的退休老工人。

（二） 支付規(guī)定

1．職工住院發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的，個人先自付20%，余下部分按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。職工使用“甲類目錄”藥品所發(fā)生的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用“乙類目錄”藥品所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由職工自付一定比例后，余下部分按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。 2．用人單位和職工中斷或未足額繳費，醫(yī)保中心自次月起中止向個人帳戶劃撥資金，并暫停職工享受基本醫(yī)療保險待遇，欠繳期間不計算繳費年限。用人單位和職工在3個月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。欠款超過3個月以上的，用人單位和職工在按規(guī)定補(bǔ)繳后，可恢復(fù)職工待遇享受資格，補(bǔ)記個人帳戶，繳費年限連續(xù)計算，但欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。 3．用人單位參保前已退休（職）的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。參保后退休的人員在在職期間繳納的基本醫(yī)療保險費年限（以下簡稱繳費年限）必須為：男滿30年、女滿25年。不足年限的，在辦理退休手續(xù)時，由用人單位或職工個人以全市上年度職工月平均工資為基數(shù)，按單位和個人合計費率補(bǔ)足所差年份的基本醫(yī)療保險費，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。職工參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限可視同繳費年限。 4．用人單位參保前，職工因病、非因工致殘完全喪失勞動能力及其他按國家規(guī)定辦理提前退休的人員（國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定從事特殊工種提前退休的人員除外），在用人單位按全市上年度職工月平均工資的8%，為其一次性繳納基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡后，方可享受退休（職）人員的基本醫(yī)療保險待遇。 5．下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付： ?? （1）工傷（含職業(yè)?。?、生育及其并發(fā)癥； ?? （2）違法亂紀(jì)所致傷害； ?? （3）交通事敵； ?? （4）自殺、自殘（精神病人除外）； ?? （5）出國、出境期間； ?? （6）醫(yī)療事故； ?? （7）其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的。 ??? 6．因特殊適應(yīng)癥、急救、搶救而使用血液、蛋白制品發(fā)生的費用，先由參保職工自付50%，剩余費用由醫(yī)保中心按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

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（一） 大病醫(yī)療救助

??? 1．凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，均要參加大病醫(yī)療救助，大病醫(yī)療救助基金原則上由職工（含退休、退職人員）個人按每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)繳納，主要用于解決基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至20萬元以下的醫(yī)療費用。其中，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，大額醫(yī)療救助基金按90%支付，職工個人按10%支付；15萬元以上至20萬元以下的部分，大額醫(yī)療救助基金按95%支付，職工個人自付5%。 2．參保職工發(fā)生住院醫(yī)療費用在超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由職工本人或家屬向醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療費用個人按比例自付，其余部分由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。 3．市勞動保障行政部門根據(jù)基金運(yùn)行情況和醫(yī)療費用變化，對繳費標(biāo)準(zhǔn)、最高限額、支付比例等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。大額醫(yī)療救助基金免征稅、費。

（二） 補(bǔ)充醫(yī)療保險

??? 有條件的用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)市財政、稅務(wù)部門核準(zhǔn)后列入成本。

（三） 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按政策規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法按國家和省有關(guān)規(guī)定另行制定）。

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（一） 用藥管理

1．?? 藥費支付原則 參保人員使用基本醫(yī)療保險用藥范圍規(guī)定藥品所發(fā)生的費用，按以下原則支付： ?? （1）使用“甲類目錄”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 ?? （2）使用“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員分別按照國產(chǎn)藥品10%、合資藥品15%、進(jìn)口藥品30%的比例自付，扣除個人支付后的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 ?? （3）使用中藥飲片及藥材所發(fā)生的費用，按照《國家藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。 ??? 2．使用藥品要求 ?? （1）除急救、搶救情況外，《國家藥品目錄》和“江蘇藥品目錄”中帶“*”藥品須由二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治副主任以上醫(yī)師根據(jù)臨床適應(yīng)癥使用，特別貴重的須經(jīng)主任醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)后方可使用。 ?? （2）經(jīng)市以上藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)和物價部門核定價格的治療性醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制劑，符合《國家藥品目錄》范圍的，可在本定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。使用醫(yī)院制劑所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 ?? （3）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)藥劑管理，應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過2—4周量以及中藥煎劑不超過7劑的原則給藥。 ?? （4）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品價格管理辦法》和甲類目錄國家定價、乙類目錄省物價部門定價標(biāo)準(zhǔn)。 ??? （5）參保職工持外配處方可在全市定點零售藥店購藥。

（二） 就診轉(zhuǎn)診管理

1．?? 定點醫(yī)療和持卡就醫(yī) ?? （1）參保人員可在其選定的3家不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院。獲得定點資格的中醫(yī)和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為全體參保人員的定點醫(yī)院。 ?? （2）參保人員須持《醫(yī)療保險卡》到定點醫(yī)院就診，定點醫(yī)院應(yīng)予以核對。 ?? （3）參保人員門（急）診費用，憑《醫(yī)療保險卡》到醫(yī)保記帳窗口按規(guī)定結(jié)帳。 ?? （4）參保人員住院，需憑入院通知單、《醫(yī)療保險卡》到住院處辦理住院手續(xù)。 ?? ?2．轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù) ?? （1）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院在三首（即“首院、首科、首診”）制的基礎(chǔ)上，按照依次、逐級的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。 ?? （2）參保人員住院期間轉(zhuǎn)往本市其他定點醫(yī)院，須由醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師提供病歷摘要并提出轉(zhuǎn)院理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員（或科主任）同意，醫(yī)務(wù)處（科）審核后，報醫(yī)療保險結(jié)算管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）登記備案。 ?? （3）參保人員轉(zhuǎn)往外地統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點醫(yī)院，須經(jīng)本人定點的三級醫(yī)院主任醫(yī)師會診，并出具轉(zhuǎn)診證明和病歷摘要，醫(yī)務(wù)處（科）審核后，報醫(yī)保中心登記備案。 3．異地就醫(yī)及其他 ?? （1）異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學(xué)習(xí)6個月以上的參保職工，必須在其申報的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 ?? （2）參保人員急癥搶救不受定點醫(yī)院限制，對需住院治療的，可在病情穩(wěn)定后3日內(nèi)轉(zhuǎn)入本人申請的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ?? （3）定點醫(yī)院要嚴(yán)格按照因病施治、合理用藥的原則，一次處方量按照急性病3天量，慢性病7天量，最長不超過2周。中草藥7劑配藥。

（三） 門診特定項目 醫(yī)療管理

1．?? 門診特定項目（以下簡稱門特項目）范圍 （1）惡性腫瘤的放射治療、化學(xué)治療；（2）重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療；（3）腎移植手術(shù)后的抗排斥治療。 2．?? 門特項目就診管理 ?? （1）基本醫(yī)療保險門診特定項目治療實行憑證就診制度。參保人員所患疾病符合上述第1項規(guī)定，須按以下程序領(lǐng)取《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目醫(yī)療證》（以下簡稱《門特醫(yī)療證》）： ??? ①參保人員提出申請，經(jīng)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科主任醫(yī)師確診后，由醫(yī)務(wù)處審核、簽章。 ②市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心（以下簡稱“醫(yī)保中心”）登記后，發(fā)給《門特醫(yī)療證》。 ?? （2）持有《門特醫(yī)療癥》的參保人員（以下簡稱“門特人員”）可在本人所選定的三家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。門特人員就診治療時，應(yīng)出具《門特醫(yī)療證》，供定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗、記帳，并繳納屬個人自付的醫(yī)療費。 3．?? 門特項目醫(yī)療費用的支持與結(jié)算 ?? （1）門特項目統(tǒng)籌基金支付范圍是：惡性腫瘤放化療的放射治療費、化療藥物費、注射費、留觀床位費和常規(guī)檢查費（指血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、X光攝片和B超檢查費），不包括其它輔助用藥（止吐藥除外）和其它檢查治療費；重癥尿毒癥血液透析按物價部門規(guī)定的單項收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，腹膜透析治療使用國產(chǎn)腹透液的費用；腎移植手術(shù)后使用的抗排斥藥物費用。 ? ?（2）列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門特項目醫(yī)療費（含確診的醫(yī)療費），按一個自然年度累計計算，醫(yī)療費先由個人帳戶支付，個人帳戶支付或個人自付費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)（暫定1000元）以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級由統(tǒng)籌基金和個人分別按下列比例分擔(dān)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 等級

分擔(dān)對象

醫(yī)療費用段

起付標(biāo)準(zhǔn)至 10000元

10001元至 20000元

20001元以上

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基金

90%

92%

96%

在職職工

10%

8%

4%

退休人員

在職職工的70%

在職職工的70%

在職職工的70%

退職人員

在職職工的80%

在職職工的80%

在職職工的80%

退休老工人

在職職工的50%

在職職工的50%

在職職工的50%

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基金

88%

90%

94%

在職職工

12%

10%

6%

退休人員

在職職工的70%

在職職工的70%

在職職工的70%

退職人員

在職職工的80%

在職職工的80%

在職職工的80%

退休老工人

在職職工的50%

在職職工的50%

在職職工的50%

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基金

86%

88%

92%

在職職工

14%

12%

8%

退休人員

在職職工的70%

在職職工的70%

在職職工的70%

退職人員

在職職工的80%

在職職工的80%

在職職工的80%

退休老工人

在職職工的50%

在職職工的50%

在職職工的50%

注：①退休老工人是指建國前參加革命工作的退休老工人。 ②年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的住院醫(yī)療費和門特項目醫(yī)療費總額不得超過上年度本市職工社會平均工資的4倍（暫定4萬元）。 ?? （3）門特人員治療發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍以外或非門診特定項目的門診醫(yī)療費以及在非本人選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。 ?? （4）門特人員的檢查、治療和用藥必須按照南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ?? （5）屬統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特定項目醫(yī)療費由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，具體辦法按照《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》中的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ?? （6）門特項目準(zhǔn)入病種和支付標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，由勞動保障行政部門及時向社會公布。 ??? 4．門特項目中患惡性腫瘤人員的治療項目、醫(yī)療費用等的處理： ?? （1）對于惡性腫瘤6個月放化療期結(jié)束后，仍需延長放化療的參保人員，經(jīng)就診的三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦魅吾t(yī)師確診，醫(yī)務(wù)處審核、簽章后，由參保人員向市醫(yī)保中心提出申請。醫(yī)保中心在7個工作日內(nèi)進(jìn)行核實并答復(fù)。延長放化療以3個月為一個周期，連續(xù)申請不得超過兩個周期。放化療期待遇不得超過12個月。 ?? （2）放化療鞏固期為5年，在鞏固期內(nèi)和因身體原因不能放化療需服中藥飲片治療的，門診前3年每人每年1萬元限額（含本人自付部分），后2年每人每年5500元限額（含個人自付部分）。放化療期和鞏固期的惡性腫瘤病人因門特病種住院的，免收住院起付線費用。 ?? （3）惡性腫瘤病人發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，憑轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的檢查報告單再次申請放化療的，經(jīng)核實后給予第（1）項所述的放化療待遇；不需放化療的，給予從鞏固期第一年開始的待遇。 ?? （4）對于鞏固期結(jié)束后的惡性腫瘤病人，給予門診兩年的延續(xù)治療待遇，每人每年2500元限額（含個人自付部分），自付比例參照鞏固期第5年標(biāo)準(zhǔn)。

（四） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

??? 1．參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向。由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ??? 2．獲得定點資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除獲得定點資格的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。 3．參保人員對選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。 4．參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。 5．參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員在不同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。

（五） 診療項目管理

??? 1．參保人員住院需進(jìn)行基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目診斷治療時，必須由經(jīng)治醫(yī)師填報《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目使用申請表》，并經(jīng)科主任審核同意。市醫(yī)保險中心定期對使用規(guī)范情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。 ??? 2．屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，參保人員暫先自付20%，其余部分按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。 ??? 3．今后各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍》所列的大型醫(yī)療儀器及治療項目，須報勞動保障行政部門審核同意后，方可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

（六） 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理

??? 1．基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院床位費、門（急）診觀察床位費的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院床位費每床日28元。 ?? （2）觀察床位費每床日8元，輸液觀察躺椅每床每次2元； ?? （3）傳染病房床位費每床30元； ?? （4）危重病人重癥監(jiān)護(hù)、層流病房（床位）費等，為物價部門核定標(biāo)準(zhǔn)的80%。實際床位費低于統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際床位費支付；高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。 2．定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價部門核定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，實行明碼標(biāo)價，并公布基本醫(yī)療保險床位費的支付標(biāo)準(zhǔn)。 3．參保人員患病住院時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其提出住院病房的安排建議，并告知病房等級和床位收費標(biāo)準(zhǔn)，由參保人員選擇確定。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于床位周轉(zhuǎn)等原因暫不能將患者安排在基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)（含以下）的病床，需將其安排在高等級標(biāo)準(zhǔn)病床的，應(yīng)事先征得參保人員或家屬同意。

（七） 有關(guān)人員醫(yī)療 待遇

??? 1．離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。 ??? 2．二等乙級以上（含二等乙級）革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費用支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。 ??? 3．職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。 ??? 4．現(xiàn)享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。 ??? 5．失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生的醫(yī)療費用，按蘇政發(fā)[1999]107號文件規(guī)定執(zhí)行。

（八） 處罰

職工有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)保中心如數(shù)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費用，并由勞動保障行政部門對直接責(zé)任人處以1000元以上5000元以下的罰款，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： 1．將《醫(yī)療保險卡》轉(zhuǎn)借他人的； ??? 2．偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證的； ??? 3．虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費用的； ??? 4．違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

項目

內(nèi)容

（一） 結(jié)算方式

基本醫(yī)療保險費用暫按下列方式結(jié)算： ??? 1．個人帳戶支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店按實結(jié)算。 2．統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用、門診特定項目醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按總額控制和服務(wù)單元相結(jié)合的辦法進(jìn)行考核結(jié)算。參保人員住院期間需轉(zhuǎn)院治療的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算。 3．長期住外參保人員門診醫(yī)療費用，由參保人員自付。住院和門診特定項目醫(yī)療費用，由單位按規(guī)定定期與醫(yī)保中心結(jié)算。 4．臨時外出參保人員的急癥搶救住院醫(yī)療費用，由單位按規(guī)定定期與醫(yī)療中心結(jié)算。

（二） 結(jié)算辦法

1．門診醫(yī)藥費用結(jié)算 ??? 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、取藥或持外配處方在定點零售藥店購藥，使用個人帳戶支付的醫(yī)療費用以《醫(yī)療保險卡》記帳，醫(yī)保中心按個人帳戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店結(jié)算。 2．住院費用結(jié)算 ?? （1）參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自付的，由本人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 ?? （2）當(dāng)年“多次住院”的患者每辦理一次入、出院手續(xù)作為一次住院，同一病種15日內(nèi)返院治療作為一次住院。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療的，按一次住院處理。 ?? （3）參保人員住院期間需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，其住院起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)承擔(dān)，即由高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)向低級別醫(yī)院的，無須再次支付起付標(biāo)準(zhǔn)；由低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)向高級別醫(yī)院的，須補(bǔ)足不同等級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。 ?? （4）長期駐外的參保人員回寧期間在市區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在住院當(dāng)日告知醫(yī)保中心，其住院費用扣除個人應(yīng)自付部分后，由醫(yī)保中心按規(guī)定與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。 ?? （5）參保人員跨自然年度住院，只需按規(guī)定支付一次“起付線”費用。 ?? （6）職工住院時，由在職轉(zhuǎn)為退休的，在實際結(jié)算時，按退休人員的有關(guān)規(guī)定辦理。 ?? （7）參保人員急救搶救后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急救搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定比照住院費用處理 3．外地就醫(yī)費用結(jié)算 ?? （1）參保人員因公出差或準(zhǔn)假外出期間，發(fā)生的急救、搶救住院醫(yī)療費用，由所在單位按規(guī)定與醫(yī)保中心結(jié)算。 ?? （2）異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學(xué)習(xí)6個月以上的參保人員，必須在其申報的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。其住院、門診特定項目醫(yī)療費用，由所在單位匯總后按規(guī)定與醫(yī)保中心結(jié)算。 4．其他情況醫(yī)療費用結(jié)算 ?? （1）經(jīng)有關(guān)部門鑒定，屬于職工計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥治療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付。 ?? （2）參保人員在參加基本醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用，由原單位解決。

項目

內(nèi)容

（一） 參保范圍

??? 企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以按《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。

（二） 補(bǔ)充醫(yī)療保險費的籌集

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

（三） 補(bǔ)充醫(yī)療保險費的使用范圍

1．用于繳納參保人員大病醫(yī)療救助費； ??? 2．用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用中個人自付部分的補(bǔ)助； ??? 3．用于個人帳戶的補(bǔ)充； ??? 4．用于其他醫(yī)療保險和補(bǔ)助。

（四） 補(bǔ)充醫(yī)療保險的 管理

??? 1．補(bǔ)充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌。建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)應(yīng)根據(jù)本意見制定相應(yīng)的管理辦法，經(jīng)職工代表大會討論通過后實施。 ??? 2．企業(yè)應(yīng)按國家財務(wù)管理制度規(guī)定對補(bǔ)充醫(yī)療保險費進(jìn)行單獨管理、核算。使用情況至少每年向職工代會公布一次，接受群眾監(jiān)督，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險資金的合理使用。 ??? 3．未納入國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的事業(yè)單位，可參照本意見執(zhí)行。

項目

內(nèi)容

（一） 血液（含腹膜）透析治療費用 支付

??? 1、在一個結(jié)算年度內(nèi)，血透（含腹膜透析）病人透析費用在“起付標(biāo)準(zhǔn)”以上至4萬元以內(nèi)的，個人自付8%；4萬元以上至6.3萬元個人自付10%；超出部分的費用個人自理。 ??? 2、在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)必須的輔助檢查和用藥的費用，一年內(nèi)在4000元以內(nèi)的，個人自付10%，4001元至6000元以內(nèi)的，個人自付20%。超過限額以上的費用個人自理。

（二） 腎移植手術(shù)后 抗排斥治療費用支付

1．在一個結(jié)算年度內(nèi)，腎移植病人服用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的國產(chǎn)藥品進(jìn)行抗排斥治療的，其費用支付辦法：

?

術(shù)后年限

醫(yī)藥費用段

個人自付比例

?

術(shù)后第一年

“起付標(biāo)準(zhǔn)”以上至4萬元以內(nèi)的

8%

4萬元以上至5.5萬元

10%

服用合資企業(yè)生產(chǎn)藥品的

12%

服用進(jìn)口藥品的

15%

術(shù)后第二年

“起付標(biāo)準(zhǔn)”以上至3萬元以內(nèi)的

8%

3萬元以上至4.5萬元

10%

服用合資企業(yè)生產(chǎn)藥品的

12%

服用進(jìn)口藥品的

15%

術(shù)后第三年

“起付標(biāo)準(zhǔn)”以上至2.5萬元以內(nèi)的

8%

2.5萬元以上至3.5萬元

10%

服用合資企業(yè)生產(chǎn)藥品的

12%

服用進(jìn)口藥品的

15%

術(shù)后第四年及以后

“起付標(biāo)準(zhǔn)”以上至2萬元以內(nèi)的

8%

2萬元以上至2.5萬元

10%

服用合資企業(yè)生產(chǎn)藥品的

12%

服用進(jìn)口藥品的

15%

注：超出上述醫(yī)藥費用段部分的費用，由個人自理。 2．經(jīng)有關(guān)專家會診和醫(yī)保中心審核同意，確需服用“驍悉”進(jìn)行抗排斥治療的，在嚴(yán)格控制劑量的基礎(chǔ)上，其費用個人自付30%。 3．在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)必須的輔助檢查和輔助用藥的費用支付辦法：

?

術(shù)后年限

醫(yī)藥費用段

個人自付比例

?

術(shù)后第一年

4000元以內(nèi)的

10%

4001元至8000元

20%

術(shù)后第二年

2000元以內(nèi)的

10%

2001元至4000元

20%

術(shù)后第三年

1000元以內(nèi)的

10%

1001元至2000元

20%

術(shù)后第四年及以后

1000元以內(nèi)的

10%

??? 注：超出上述醫(yī)藥費用段限額以上的費用，由個人自理。

（三） 惡性腫瘤放化療費用支付

放、化療 期限

醫(yī)療費用段

在職個人自付

退休個人自付

退職個人自付

退休老工人自付

門診放化療期間

“起付標(biāo)準(zhǔn)”至4萬元以內(nèi)

8%

在職人員70%

在職人員80%

在職人員50%

4萬元以上至15萬元以內(nèi)

10%

服用合資企業(yè)生產(chǎn)藥品的

12%

服用進(jìn)口藥品的

15%

放化療結(jié)速后12個月內(nèi)鞏期間

每人每年限額1萬元以內(nèi)的

10%

在職人員70%

在職人員80%

在職人員50%

超出限額以上的

個人自理

經(jīng)批準(zhǔn)服用中藥或中藥飲片期間

每人每年限額1萬元以內(nèi)的

10%

在職人員70%

在職人員80%

在職人員50%

超出限額以上的

個人自理

注：①由于身體原因必須住院進(jìn)行放化療的，經(jīng)有關(guān)專家會診，并經(jīng)醫(yī)保中心審核同意，其住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”只付一次。 ??? ②退休老工人是指建國前參加革命工作的退休老工人和70歲以上的退休人員。

（四） 相關(guān)規(guī)定

1．上述3種門特病人全年門特、住院醫(yī)療費用，1年內(nèi)不得超過15萬元。 ??? 2．按以上辦法執(zhí)行后，對于個別自付費用特別困難的職工，根據(jù)寧勞醫(yī)字[2000]11號文件第三條規(guī)定，用人單位應(yīng)視具體情況，在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險中酌情解決。

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

項目

內(nèi)容

（一） 門診慢性病 范圍

1、高血壓II期、高血壓III期 2、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞） 3、糖尿病1型、糖尿病2型 4、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎 5、肝硬化失代償 ??? 6、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥期 ??? 7、帕金森氏病、帕金森氏綜合癥 8、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病 9、活動性肺結(jié)核 10、慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療） 11、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 13、慢性再生障礙性貧血

（二） 申請認(rèn)定程序

??? 患上述慢性病的職工，在本單位領(lǐng)取《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病準(zhǔn)入申請表》后，到本市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中高血壓II、III期；糖尿病1型、糖尿病2型可在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)），由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處審核后，由用人單位統(tǒng)一報市醫(yī)保結(jié)算中心辦理審核備案手續(xù)。如發(fā)生爭議，由市勞動和社會保障行政部門指定專家組重新認(rèn)定。

（三） 限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

病種

自付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助比例和最高 補(bǔ)助限額

在職 職工

退休 人員

退休老 工人

患上述第1~11種慢性病的

自付費用標(biāo)準(zhǔn)（含個人帳戶，下同）

1200元

1000元

800元

超出自付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例

60%

75%

85%

最高補(bǔ)助限額

2000元

3000元

3500元

患上述第12~13種慢性病的

自付費用標(biāo)準(zhǔn)

1200元

1000元

800元

超出自付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例

60%

75%

85%

最高補(bǔ)助限額

10000元

10000元

10000元

同時患有上述兩種及以上慢性病的

自付費用標(biāo)準(zhǔn)

1200元

1000元

800元

超出自付費用標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例

60%

75%

85%

最高補(bǔ)助限額在上述基礎(chǔ)上各增加

1000元

1000元

1000元

注：退休老工人是指建國前參加革命工作的退休老工人和70歲以上的退休人員。

（四） 慢性病門診、購藥實行定點 管理

??? 對上述慢性病患者門診、購藥實行定點管理。由患者分別選定一家已聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點零售藥店購藥（處方藥須持外配處方），定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)按要求分別為患者建立門診慢性病檔案。

（五） 費用結(jié)算辦法

??? 患者在門診和購藥時，用個人帳戶或現(xiàn)金支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用后，其余的費用由市醫(yī)保結(jié)算中心按月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店審核結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店須保證慢性病患者門診、購藥的數(shù)據(jù)上傳及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。市醫(yī)保結(jié)算中心對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店實行網(wǎng)上實時監(jiān)控，同時對門診慢性病患者的檔案進(jìn)行抽查或檢查。

（六） 相關(guān)規(guī)定

??? 1．門診慢性病患者因病情惡化或發(fā)生其它疾病須住院或轉(zhuǎn)入門特治療的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險住院或門特有關(guān)規(guī)定處理。 2．對違反規(guī)定和造成醫(yī)療保險基金損失的，將按寧政發(fā)[2000]259號文件第十一章的有關(guān)條款處理。 3．按以上規(guī)定執(zhí)行后，對于個別自付費用特別困難的職工，以及暫未納入門診慢性病限額補(bǔ)助范圍的醫(yī)療費用，根據(jù)寧政辦發(fā)[2001]32號文第二條、寧勞醫(yī)字[2000]11號文件的規(guī)定，用人單位應(yīng)根據(jù)具體情況，在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險中給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（七） 門診慢性病 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

??? 1．高血壓病II期、高血壓病III期 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：1979年全國修訂的高血壓臨床分期標(biāo)準(zhǔn)高血壓II期診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項中一項者：（1）x線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；（2）眼底檢查見有眼底動脈普遍或局部狹窄；（3）蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高。高血壓III期診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項中的一項者：（1）腦血管意外或高血壓腦?。唬?/SPAN>2）左心衰竭；（3）腎功能衰竭；（4）眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫。 2．冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞） 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ?? （1）具有心絞痛的臨床表現(xiàn)，有靜息性缺血性心電圖改變或動態(tài)心電圖有缺血改變，或運(yùn)動試驗陽性，有多種危險因素存在；（2）超聲心動圖有典型性節(jié)段性改變；（3）以往冠狀動脈造影陽性，狹窄≥50%；（4）有明確急性心肌梗塞病史。 3．糖尿病1型、糖尿病2型 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：1997年7月世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，非同一天檢測2次以上。經(jīng)飲食和運(yùn)動治療后，血糖仍達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 4．慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎，慢性丁型肝炎 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ?? （1）有肝炎史；（2）ALT＞2倍正常值；（3）蛋白電泳r球蛋白＞23%；（4）病毒標(biāo)志物陽性。 5．肝硬化失代償 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ?? （1）有慢性肝臟病病史；（2）ALT＞2倍正常值；（3）白蛋白≤35g/L；（4）B超等影像學(xué)證據(jù)；（5）總膽紅素＞34.2μmol/L（本條作為參考）。 6．腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥期 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；急性起病（少數(shù)可亞急性起?。?，臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失（如肢體癱瘓、感覺障礙，顱神經(jīng)障礙，失語等），甚至伴有意識障礙。經(jīng)CT、MRI或CSF檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前臨床上還應(yīng)有可查出的明顯神經(jīng)功能障礙。 7．帕金森病、帕金森綜合癥 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：典型帕金森病具有震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動減少、姿勢維持障礙、“面具臉”、“慌張步態(tài)”，軀干俯屈及行走時上肢無擺動等臨床表現(xiàn)。部分病人臨床表現(xiàn)可不典型。帕金森綜合癥臨床表現(xiàn)相似，但多有相應(yīng)原發(fā)病病史，如腦炎，腦血管病、顱腦外傷、一氧化碳中毒、錳中毒、某些藥物（利血平、氯丙嗪、氟哌啶醇等）過量或中毒、基底節(jié)鈣化等。 8．慢性支氣管炎伴肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病 （1）慢性支氣管炎伴肺氣腫準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：須同時符合慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫兩種標(biāo)準(zhǔn)。慢性支氣管炎準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) ①咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)時間至少3個月，并連續(xù)2年以上。②查體：肺部可正?；蚝粑舸植?，喘息型可聞及哮鳴音，細(xì)菌感染時，可出現(xiàn)濕啰音。阻塞性肺氣腫準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ①有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史；②發(fā)病緩慢，反復(fù)咳嗽、咳痰等。早期在勞動時有氣短，隨病情進(jìn)展而加重，并伴有疲乏、體重減輕、紫紺及勞動力喪失；③查體：典型者有桶狀胸，胸廓呼吸運(yùn)動減弱，語言震顫減弱，叩診呈過度清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，聽診呼吸音減弱；④胸部x線檢查：肺野透光度增強(qiáng)，周圍血管影象減少、變細(xì)，膈肌下降、變平，活動度減弱，肋骨走行變平，肋間隙增寬，心影垂直、狹長，或有肺大泡；⑤肺功能檢查：殘氣容積/肺總量（RV/TLC）＞35%，第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜60%，最大通氣量（MVV）占預(yù)計值百分比＜80%。 ?? （2）支氣管哮喘準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ①癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽，呼吸困難，胸悶。每年需住院三次以上。②體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時兩肺聞及哮鳴音；肺部感染者可聞及濕性啰音。持續(xù)嚴(yán)重發(fā)作者可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭。③癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；支氣管擴(kuò)張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。 ?? （3）肺心病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ①有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。 ②有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征。 ③肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù) 胸部X線表現(xiàn) ??? a.右肺下動脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm，右肺下動脈橫徑下氣管橫徑比值≥1.07，動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上。 b.右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。 ??? 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) a.額面平均電軸≥+90° b.V1R/S≥1 c.重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S≤1 d.RV1+SV5＞10.5mV e.aVRR/s或R/Q≥1 f.V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死） ??? g.肺型P波：電壓≥0.22mv，或電壓≥0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P電軸＞+80°或當(dāng)?shù)碗妷簳rP電壓＞1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸＞+80°。 9．活動性肺結(jié)核 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：活動性肺結(jié)核結(jié)核菌檢查陰性（陽性住院治療）。 ?? （1）活動性肺結(jié)核住院強(qiáng)化治療后，門診鞏固治療。（2）X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶（非陳舊性），并且未接受過規(guī)范化治療者。（3）結(jié)核性胸膜炎住院治療，胸水吸收后門診治療。（4）X線檢查有病灶，結(jié)核抗體陽性；或X線檢查有病灶，PPD試驗陽性。 10．慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療） ?? （1）慢性腎炎準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ①尿蛋白≥1.0g/24小時尿兩次以上或尿蛋白≥+ +兩次以上；②可合并高血壓（＞140/90mmHg）；③病程超過半年或有腎活檢病理證明；④持續(xù)血尿：尿紅細(xì)胞≥5個/高倍視野（非離心）或紅細(xì)胞計數(shù)≥10000個/ml，為多型性。其中①為必要條件。（2）慢性腎功能不全（非透析治療）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ①血肌酐大于正常值；②肌酐清除率＜50ML/分；③伴貧血≤90g/L；④合并高血壓（＞140/90mmHg）；⑤B超檢查腎臟縮小。 11．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ?? （1）符合美國風(fēng)濕病學(xué)（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)病程6個月以上；（2）關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)≥6；（3）關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)≥12；（4）關(guān)節(jié)功能III級或以上。符合2條以上，其中（1）為必備條件。附ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵至少1小時（≥6周）；②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）；③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）；④對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥手X光片改變；⑦類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：32）。確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需具備上述4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。 12．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國風(fēng)濕病學(xué)（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)，有1個或1個以上臟器損害的中、重度病人。附ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）顴頰部紅斑；（2）盤狀狼瘡；（3）光敏感；（4）口腔潰瘍；（5）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；（6）蛋白尿（＞0.5g/d）或尿細(xì)胞管型；（7）癲病發(fā)作或精神病；（8）胸膜炎或心包炎；（9）溶血性貧血或白細(xì)胞減少（＜4000/mm3）或淋巴細(xì)胞減少（＜1500/mm3）或血小板減少（＜100000/mm3）；（10）抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體或LE細(xì)胞或梅毒清反應(yīng)假陽性；（11）熒光抗核抗體陽性。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的4項或4項以上方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 13．慢性再生障礙性貧血 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? ?（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；（2）一般無肝脾腫大；（3）骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）；（4）能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等；（5）一般來說抗貧血藥物治療無效；（6）臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染、出血均較輕；（7）血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高；（8）骨髓象：①3系或2系減少，至少1個部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼（炭核）比例升高，巨核細(xì)胞明顯減少；②骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增加。

項目

內(nèi)容

（一） 精神病患者門診醫(yī)療及費用問題

1．?? 精神病種范圍 精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙：癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。 2．?? 實行定點醫(yī)療 ?? （1）上述精神病患者門診實行定點醫(yī)療制度，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍為二級以上精神病防治機(jī)構(gòu)。 ?? （2）上述精神病患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神病門診治療的，應(yīng)憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有關(guān)醫(yī)療證明，到市醫(yī)保結(jié)算中心辦理門診醫(yī)療登記手續(xù)，每次登記有效期為6個月。 3．?? 醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)與支付 ?? （1）精神病患者門診醫(yī)療費實行定額管理，定額標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每月120元（包括必要的檢查和輔助用藥的費用），由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制使用。 ?? （2）精神病患者住三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費，按規(guī)定由個人自付的部分不得超過結(jié)算單元指標(biāo)的30%，其30%部分由大病救助基金、用人單位、個人各支付1/3。 ?? （3）精神病患者的住院費起付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)核準(zhǔn)后免付。

（二） 優(yōu)撫對象醫(yī)療費 補(bǔ)助

1．?? 醫(yī)療費補(bǔ)助對象 享受定期撫恤金定期定量生活補(bǔ)助不享受勞保醫(yī)療待遇、且個人和子女均無力支付醫(yī)療費的革命烈士家屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬、復(fù)員軍人和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人。在鄉(xiāng)三等革命傷殘人員可按復(fù)員軍人類別享受醫(yī)療費補(bǔ)助。 2．各種基本醫(yī)療費用自付比例如下：

優(yōu)撫對象

自付比例

孤老重點優(yōu)撫對象烈屬、因公犧牲軍人家屬病故軍人家屬在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、老三等傷殘軍人（1954年10月31前入伍）一般三等傷殘軍人（1954年11月1日后入伍）、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人

不超過10% 不超過30% 不超過40% 不超過50% 不超過60%

3．?? 醫(yī)療費補(bǔ)助申辦手續(xù) 由優(yōu)撫對象本人向戶口所在街道辦事處、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）政府提出書面申請，同時附定撫、定補(bǔ)、傷殘證件復(fù)印件、醫(yī)藥費收據(jù)、醫(yī)藥費明細(xì)單，經(jīng)民政、公費醫(yī)療辦、財政審核后，由區(qū)、縣民政部門給予補(bǔ)助。 4．?? 相關(guān)要求 ?? （1）有條件的區(qū)、縣，可采取給符合補(bǔ)助條件的優(yōu)撫對象每年確定一定金額的醫(yī)療補(bǔ)助費，作為個人日常門診費用開支，節(jié)余部分可轉(zhuǎn)入下年度使用，超支不補(bǔ)。生病住院及大病醫(yī)療補(bǔ)助按程序申請。年末，醫(yī)療補(bǔ)助資金如有結(jié)余，可接轉(zhuǎn)下年度使用。 ?? （2）各區(qū)、縣醫(yī)療費補(bǔ)助資金要實行專戶專帳管理，?？顚Ｓ?，接受市、區(qū)財政、審計部門的檢查監(jiān)督。

（三） 靈活就業(yè)人員的 基本醫(yī)療保險

??? 1．參保對象 凡本市城鎮(zhèn)范圍內(nèi)已參加基本養(yǎng)老保險的個體經(jīng)營者以及從事非全日制、臨時性和彈性工作等的靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），均可按規(guī)定以自由職業(yè)者身份參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助。 2．基本醫(yī)療保險費的繳納 ?? （1）靈活就業(yè)人員由個人按本市上年度在崗職工平均工資的10%繳納基本醫(yī)療保險費；參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，均要參加大病醫(yī)療救助，并按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大病醫(yī)療救助費。 ?? （2）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，應(yīng)先到本人戶口所在地的區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，并按月到指定的商業(yè)銀行繳費。 ?? ?3．基本醫(yī)療保險待遇 ?? （1）靈活就業(yè)人員首次參保，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助費，市醫(yī)保結(jié)算中心為其建立個人帳戶并按規(guī)定劃帳。參保人員從繳費次月起6個月內(nèi)，可使用個人帳戶就醫(yī)、購藥；連續(xù)繳費滿6個月后，可按基本醫(yī)療保險規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇（包括住院、門診特定項目、門診慢性病和門診精神病以及大病醫(yī)療救助等，下同）。 ?? （2）已參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，與單位終止、解除勞動關(guān)系后，以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)的，可連續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。 ?? （3）靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費的，從中斷繳費次月起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費在3個月內(nèi)補(bǔ)足欠費的，補(bǔ)劃個人帳戶，并從補(bǔ)繳的次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由個人負(fù)擔(dān)。中斷繳費超過3個月的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。再次參保的，按首次參保規(guī)定辦理。 ?? （4）靈活就業(yè)人員參保后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費至法定退休年齡，同時應(yīng)符合下列條件，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待： ??? ①已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)，并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險金； ②繳費年限（含視同繳費年限）須男滿30年、女滿25年，其中基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限不得少于10年。凡不足以上繳費年限規(guī)定的，在退休時應(yīng)按本市上年在崗職工平均工資的10%，一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員在本辦法實行前的基本養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限），可視作基本醫(yī)療保險繳費年限。 ?? （5）靈活就業(yè)人員的連續(xù)繳費年限，從其最后一次參加基本醫(yī)療保險之月起計算。 ?? ?4．繳費手續(xù) 凡申請參保的靈活就業(yè)人員，須攜帶《南京市勞動和社會保障卡》（IC卡）到所在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、簽訂代理協(xié)議和繳費等手續(xù)。 5．?? 相關(guān)規(guī)定 ??? 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療救助基金管理、監(jiān)督和費用結(jié)算等，均按《市政府關(guān)于印發(fā)〈南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定〉的通知》（寧政發(fā)[2000]259號）和《市政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈南京市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助試行辦法〉的通知》（寧政辦發(fā)[2000]122號）文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四） 企業(yè)離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌辦法

1．?? 統(tǒng)籌范圍和對象 （1）市屬企業(yè)離休干部；（2）未享受公費醫(yī)療的市屬事業(yè)單位離休干部。 2．?? 醫(yī)療待遇 ?? （1）離休干部的用藥范圍按《江蘇省公費醫(yī)療藥品報銷范圍（第三版）》規(guī)定執(zhí)行，符合報銷范圍的藥費實報實銷，超范圍的藥費由個人自理。 ?? （2）離休干部的檢查及診療費用，按市公費醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定報銷，其中，市公費醫(yī)療規(guī)定由國家、單位、個人三方負(fù)擔(dān)的特殊檢查、治療及使用進(jìn)口一次性醫(yī)用材料費用，原單位負(fù)擔(dān)的部分改由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。（3）離休干部可以在聯(lián)網(wǎng)的所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。享受地市級以上醫(yī)療待遇的離休干部住干部病床，床位費最高限報銷70元/日，其他離休干部床位費最高限報銷35元/日，對醫(yī)院另外收取的空調(diào)費、取暖費，按寧公醫(yī)字[1999]第6號文規(guī)定由單位在福利費中解決。 ?? （4）市委老干部局負(fù)責(zé)組織的兩年一次的離休干部健康體檢工作（老紅軍每年體檢一次），市醫(yī)保中心按照就近、方便的原則安排定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其體檢服務(wù)，并負(fù)責(zé)和醫(yī)院結(jié)算。 3．?? 就醫(yī)規(guī)定 ?? （1）離休干部憑市醫(yī)保中心核發(fā)的《南京市企事業(yè)單位離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌證》（以下簡稱《醫(yī)療證》）、《南京市勞動和社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）和《南京市企事業(yè)單位離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌專用病歷》（以下簡稱《專用病歷》）到聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享有優(yōu)先掛號、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療、優(yōu)先配藥的權(quán)利，符合規(guī)定的醫(yī)療費用予以記帳。除急診搶救外，在本市非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用自理。 ?? （2）離休干部患晚期癌癥、各類癱瘓臥床不起、重度肝硬化腹水、骨折牽引以及慢性病急性發(fā)作等疾病，可設(shè)立家庭病床。由經(jīng)治主治醫(yī)師建議并填寫專用申請單，院醫(yī)保辦批準(zhǔn)蓋章后，報市醫(yī)保中心備案。家庭病床每期不得超過3個月；延期的需重新辦理手續(xù)。 ?? （3）離休干部病情需要安裝心臟起搏器、人工晶體、器官移植；實施冠狀動脈搭橋、冠狀動脈造影、冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)等檢查、治療及使用進(jìn)口一次性醫(yī)用材料，需經(jīng)市醫(yī)保中心審批后方可使用。 ?? （4）離休干部因病情需要特殊檢查、治療，需備案的項目及程序比照寧衛(wèi)健字[2002]第6號文件規(guī)定執(zhí)行，即由定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師填寫《特殊診療申請單》，副主任以上醫(yī)師簽字，院醫(yī)保辦審核蓋章，所在單位確認(rèn)蓋章，醫(yī)院保管、備案。 ?? （5）離休干部長住外地和易地安置的，由其本人選擇當(dāng)?shù)?/SPAN>3所非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所在單位持離休干部的《醫(yī)療證》和《定點醫(yī)院備案表》到市醫(yī)保中心登記備案。 ?? （6）離休干部的《醫(yī)療證》、社會保障卡和《專用病歷》如遺失或損壞，應(yīng)憑本人身份證及時到市醫(yī)保中心辦理掛失手續(xù)，市醫(yī)保中心應(yīng)于7個工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)辦費用由本人自理。 ?? （7）離休干部不得將醫(yī)療證、卡借給他人使用，不得點名開藥，如發(fā)生上述行為，相關(guān)費用由個人承擔(dān)，市醫(yī)保中心將給予通報。 4．?? 醫(yī)療服務(wù) ?? （1）各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立離休干部專用的掛號、就診、結(jié)算、取藥窗口，確?！八膬?yōu)先”的落實。 ?? （2）離休干部就醫(yī)，如系家屬代取藥的，代理人需持身份證、單位蓋章的委托書以及離休干部本人身份證、社會保障卡和《專用病歷》，并需代理人在處方上簽字后方可記帳、給藥。有條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于行動不便的就醫(yī)離休干部，可采取上門服務(wù)或開設(shè)家庭病床。 ?? （3）離休干部就診帶藥量為：急性疾病3天量；慢性疾病7日量，最長不超過15日量；中藥煎劑不超過7劑。 ?? （4）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不能報銷的藥品和診療服務(wù)時，應(yīng)事先征得離休干部本人同意并在病歷上簽字，所發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)院直接向離休干部收取現(xiàn)金；門診或住院結(jié)算應(yīng)提供費用明細(xì)單；特殊診療項目的審核備案手續(xù)要完備。 5．?? 費用結(jié)算 ?? （1）離休干部的醫(yī)療費用實行單獨管理、單獨建帳，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)對其就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費用直接記帳，范圍外的費用一律不予記帳。記帳的費用先由個人帳戶支付，支付不足時，由統(tǒng)籌基金支付。 ?? （2）離休干部在下列情況下發(fā)生的醫(yī)療費用由單位先墊付： ??? ①在定點醫(yī)院急救、搶救使用范圍外的治療性急救藥品和檢查診療項目費用； ②經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)定點以外醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用。 ?? （3）下列醫(yī)療費用由離休干部本人先墊付，再由單位集中到市醫(yī)保中心零星報銷： ??? ①長住外地、易地安置離休干部在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用； ②赴外（境內(nèi)）探親期間發(fā)生的醫(yī)療費用； ③急診搶救在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用。 ?? （4）離休干部在下列情況下發(fā)生的醫(yī)療費用由個人自理： ??? ①未經(jīng)批準(zhǔn)，在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院就醫(yī)及自購藥品的費用； ②在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間（含家庭病床）又在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用； ③醫(yī)療證、卡轉(zhuǎn)借他人以及病歷無記載所發(fā)生的費用； ④在國外或境外期間發(fā)生的醫(yī)療費用。 ?? （5）離休干部患大病、重病，個人自費數(shù)額較大的，所在單位應(yīng)視情況適當(dāng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。 6．?? 基金管理 ?? （1）離休干部的醫(yī)療統(tǒng)籌費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成。單位繳納費用的50%劃入統(tǒng)籌基金，其余50%劃入離休干部個人帳戶。 ?? （2）離休干部個人帳戶基金只限用于支付本人符合報銷范圍的醫(yī)療費用。個人帳戶當(dāng)年有節(jié)余的，節(jié)余部分的50%于次年2月15日前獎勵給個人，其余50%轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

（五） “三聯(lián)動”改革企業(yè)基本醫(yī)療保險

1．“三聯(lián)動”改革中實行改制、重組的企業(yè)，完成改制并經(jīng)“市振興辦”驗收合格后，整建制參加醫(yī)療保險。用人單位在按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險（單位8%、個人2%）、大病醫(yī)療救助（在職、退休人員每人每月5元）和啟動資金（由用人單位一次性繳納，在職200元、退休300元）后，從次月起享受醫(yī)療保險相關(guān)待遇。 2．“三聯(lián)動”改革中實施破產(chǎn)、關(guān)閉的企業(yè)，其退休和托管人員在企業(yè)一次性足額繳費進(jìn)財政醫(yī)保專戶、經(jīng)市勞動保障部門核實后，參加醫(yī)療保險，并從次月起享受醫(yī)療保險相關(guān)待遇。具體繳費計算公式為： ?? （1）退休人員：（按1.2萬元繳費基數(shù)×8%×10年+大病醫(yī)療救助60元/年×10年+啟動資金300元+醫(yī)保統(tǒng)籌基金5000元）×人數(shù)。 ?? （2）托管人員：∑[按1.2萬元繳費基數(shù)×（1-12%）n-1]×（8+2）%+[大病醫(yī)療救助60元/年×（距法定退休平均年限+10年）]+啟動資金200元/人）×人數(shù)（n為距法定退休平均年限）。托管人員到達(dá)法定退休年齡后，經(jīng)確認(rèn)可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；如退休時繳費年限男不足30年、女不足25年的，需按政策規(guī)定補(bǔ)足繳費。 3．“三聯(lián)動”改革中解除勞動關(guān)系人員，本人可自愿參加基本醫(yī)療保險，并委托本人戶口所在區(qū)勞動和社會保障局代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行代理；繳費基數(shù)、繳費標(biāo)準(zhǔn)、繳費時間等均按照《關(guān)于中國石化集團(tuán)下屬在寧已參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)協(xié)議解除勞動關(guān)系人員續(xù)保的處理意見》（寧醫(yī)改辦[2001]1號文）的規(guī)定執(zhí)行。 4．“三聯(lián)動”改革破產(chǎn)、關(guān)閉企業(yè)中離休人員按2002年暫定統(tǒng)籌經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)8800元/人×5年×人數(shù)由企業(yè)一次性足額繳費，經(jīng)市老干局、財政部門核實后，享受醫(yī)療統(tǒng)籌相關(guān)待遇。 5．辦理程序 ?? （1）“三聯(lián)動”改革企業(yè)中，凡改制、重組完成，整建制參加醫(yī)保的企業(yè)，經(jīng)“市振興辦”確認(rèn)后，市勞動保障局負(fù)責(zé)承辦單位變更、參保登記手續(xù)，并組織布置參保前相關(guān)的采集錄入資料、制發(fā)IC卡等準(zhǔn)備工作。 ?? （2）“三聯(lián)動”改革中破產(chǎn)、關(guān)閉企業(yè)的退休、托管人員和離休人員參加醫(yī)療保險和醫(yī)藥費統(tǒng)籌，經(jīng)“市振興辦”確認(rèn)，由企業(yè)或主管部門成立托管中心進(jìn)行統(tǒng)一托管，并負(fù)責(zé)辦理有關(guān)參加醫(yī)療保險和醫(yī)藥費統(tǒng)籌手續(xù)。市勞動保障局負(fù)責(zé)辦理參保登記，并組織布置參保前采集錄入資料、制發(fā)辦理IC卡等工作。 ?? （3）“三聯(lián)動”改革中解除勞動關(guān)系人員參加醫(yī)療保險，經(jīng)“市振興辦”確認(rèn)后，由原企業(yè)或主管部門按其戶口所在地分區(qū)填列參保人員名單，交市勞動保障局（醫(yī)保中心）進(jìn)行參保登記，與各區(qū)代理機(jī)構(gòu)辦理簽訂代理協(xié)議書和繳費手續(xù)，并按實際參保人數(shù)繳納的每人300元標(biāo)準(zhǔn)代理費。