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關(guān)于印發(fā)《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法》的通知

各縣（市）、區(qū)勞動(dòng)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：

　　現(xiàn)將《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○一○年十二月二十三日

寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法

　　第一條 為貫徹落實(shí)市人民政府《關(guān)于印發(fā)寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（甬政發(fā)[2010]86號(hào)），根據(jù)國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入管理，項(xiàng)目范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》（分為“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”部分和“醫(yī)用材料”部分，以下簡(jiǎn)稱《目錄》）規(guī)定執(zhí)行。

　　使用《目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料且符合《目錄》限定支付范圍規(guī)定的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按規(guī)定支付。

　　使用《目錄》外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，或使用《目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料但不符合限定支付范圍規(guī)定的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　使用《目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，但不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍按《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法〉的通知》（浙勞社險(xiǎn)〔2000〕49號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法〉的通知》（浙勞社險(xiǎn)〔2000〕50號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄〉的通知》（浙勞社醫(yī)〔2005〕172號(hào)）及市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實(shí)際情況確定。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍見附件1。

　　第五條 參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)可用于支付掛號(hào)費(fèi)、片子費(fèi)、鑲牙洗牙費(fèi)用、住院床位費(fèi)超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分、醫(yī)保目錄外的治療性部分自費(fèi)項(xiàng)目，也可在定點(diǎn)零售藥店用于本人購(gòu)買血糖試紙、血壓計(jì)、聽診器等藥械和醫(yī)用材料，具體范圍見《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金支付自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（含部分藥械和醫(yī)用材料）》（以下簡(jiǎn)稱《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》）（附件2）。

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定使用《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定與其實(shí)行醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算，參保人員個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金不足支付的，不足部分由其個(gè)人現(xiàn)金支付。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法相關(guān)規(guī)定結(jié)算上述個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金支付的醫(yī)療費(fèi)。其中參保人員按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑲牙、洗牙或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥械和醫(yī)用材料發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。

　　第六條 《目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為“甲類”和“乙類”。使用《目錄》內(nèi)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定支付：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ耸褂谩凹最悺表?xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ耸褂谩耙翌悺表?xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人按規(guī)定比例自付，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付?！赌夸洝吩O(shè)定參保人員個(gè)人自付比例為30-40％的項(xiàng)目，個(gè)人自付比例按25％執(zhí)行；20-30％的項(xiàng)目，按15％執(zhí)行；10-20％的項(xiàng)目，按10％執(zhí)行；5-10％的項(xiàng)目，按3％執(zhí)行。

　　乙類項(xiàng)目中的直線加速器放療(固定照射)、直線加速器放療（特殊照射）、不規(guī)則野大面積照射、血液透析和血液濾過項(xiàng)目暫不設(shè)個(gè)人自付比例。

　　第七條 參保人員住院床位費(fèi)按物價(jià)管理部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并實(shí)行限額支付。實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；高于支付限額標(biāo)準(zhǔn)的，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，超出部分由參保人員個(gè)人自費(fèi)。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T住院治療期間的普通住院床位費(fèi)，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)物價(jià)管理部門核定的普通病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付的限額標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)25元/天；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35元/天；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45元/天；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T住院治療期間入住中心監(jiān)護(hù)病房、層流病房治療的，其發(fā)生的ICU、CCU病房床位費(fèi)及治療費(fèi)，自入住該病房當(dāng)日起累計(jì)至第14日內(nèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；第15日起至第60日內(nèi)，先由個(gè)人自付10％后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；第61日及以上的，先由個(gè)人自付30％，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；

　　（三）參保人員住院治療期間入住特殊防護(hù)病房的床位費(fèi)，先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；

　?。ㄋ模┎》考哟?、走廊加床、門（急）診觀察床按物價(jià)管理部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

　　第八條 《目錄》中醫(yī)用材料的支付標(biāo)準(zhǔn)按《關(guān)于寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》執(zhí)行。

　　第九條 參保人員異地定點(diǎn)就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按《目錄》執(zhí)行。

　　第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的使用，應(yīng)符合臨床診療規(guī)范；在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)選擇價(jià)格適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，以減輕參保人員負(fù)擔(dān)。需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)征得參保人員或其親屬簽字同意。

　　第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)、衛(wèi)生行政部門核定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不符合《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（暫行）》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未經(jīng)省衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)購(gòu)置或按國(guó)家有關(guān)質(zhì)量技術(shù)管理規(guī)定檢測(cè)不合格的大型醫(yī)療設(shè)備開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《目錄》要求應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)一次性將已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向確定其定點(diǎn)資格的勞動(dòng)保障行政部門備案。其中開設(shè)中心監(jiān)護(hù)病房、層流病房或使用大型醫(yī)療設(shè)備的，備案時(shí)還應(yīng)提供衛(wèi)生行政部門、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門的批件或驗(yàn)收合格材料。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一次性備案后新開展《目錄》內(nèi)項(xiàng)目的，應(yīng)經(jīng)確定其定點(diǎn)資格的勞動(dòng)保障行政部門核準(zhǔn)后納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｐ麻_展《目錄》外項(xiàng)目的，應(yīng)向確定其定點(diǎn)資格的勞動(dòng)保障行政部門備案。

　　第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料的支付標(biāo)準(zhǔn)和《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》由市勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一公布，并根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

　　第十四條 屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)和工傷康復(fù)治療項(xiàng)目，不分甲、乙類，使用符合規(guī)定的醫(yī)用材料費(fèi)用，個(gè)人不負(fù)擔(dān)。

　　第十五條 本辦法自2011年5月1日起執(zhí)行。原有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

　　第十六條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　附件：1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍

　　2. 寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金支付自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（含部分藥械和醫(yī)用材料）

附件1

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍

　　一、服務(wù)項(xiàng)目類

　　1. 掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

　　2. 出診費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

　　二、非疾病治療項(xiàng)目類

　　1. 各種美容、健美（美體）項(xiàng)目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)等（如重瞼術(shù)、矯治口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等）。

　　2. 各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

　　3. 各種健康體檢（包括婚前檢查、游泳體檢、出境體檢）。

　　4. 各種預(yù)防、保健性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪、膏方等）。

　　5. 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（如心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測(cè)等）。

　　三、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1. 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、助行器等器具。

　　2. 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如按摩器、輪椅、各種家用檢測(cè)治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯龋?/P>

　　四、治療項(xiàng)目類

　　1. 同種異體移植的器官源、組織源及其獲取過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2. 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。

　　3. 近視眼矯形術(shù)。

　　4. 氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

　　五、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施類

　　1. 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)。

　　2. 空調(diào)費(fèi)（指不包含在住院床位費(fèi)內(nèi)，單獨(dú)收取的空調(diào)費(fèi)）、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、微波爐費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)。

　　3. 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、煎藥費(fèi)。

　　4. 膳食費(fèi)（含藥膳）。

　　5. 文娛活動(dòng)費(fèi)、書刊報(bào)紙費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用。

　　六、其他類費(fèi)用

　　1. 各種非生殖系統(tǒng)疾病或其他全身性疾病引起的不育（孕）癥、性功能障礙醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

　　2. 性病檢查治療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

　　3. 工傷、生育醫(yī)療費(fèi)。

　　4. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。

　　5. 出國(guó)出境期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

　　6. 各種科研性、臨床驗(yàn)證性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

　　7. 因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

　　8. 因機(jī)動(dòng)車交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

　　9. 住院期間加收的其它各類商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。

　　10. 以未列入《目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　上述屬于《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金支付自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金支付。