登記編號(hào)：云府登1408號(hào)
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普洱市人民政府公告
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第 48 號(hào)
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《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)2016年12月13日普洱市人民政府第47次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2017年1月1日起施行。
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普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）
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第一條 為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平,根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（云政辦發(fā)〔2015〕81號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（云政辦函〔2015〕263號(hào)）、《云南省人力資源和社會(huì)保障廳 云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕310號(hào)）等文件精神，結(jié)合普洱市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，對(duì)符合規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用再進(jìn)行一定比例補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保障制度。
第三條 大病保險(xiǎn)資金用于賠付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費(fèi)用的情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)用耗材規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。
參保人年度個(gè)人負(fù)擔(dān)的，且符合本辦法規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
第四條 職能部門工作職責(zé)
（一）人力資源和社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策制定、組織實(shí)施、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查等工作。
（二）財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金專儲(chǔ)工作，設(shè)立財(cái)政專戶；做好大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管、撥付工作；明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法；指導(dǎo)和督促縣（區(qū)）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金的管理，確保資金安全運(yùn)行。
（三）民政部門負(fù)責(zé)做好重特大醫(yī)療救助同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)信息互通和政策銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助的托底作用。
（四）審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金的收支管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
（五）監(jiān)察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實(shí)施行政監(jiān)察。
第五條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，由有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
第六條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保管理、醫(yī)療管理按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。承辦機(jī)構(gòu)為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民同時(shí)參加大病保險(xiǎn)。
第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日零時(shí)起至12月31日24時(shí)止。
第九條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心于參保年度3月份按當(dāng)年參保人數(shù)和大病籌資標(biāo)準(zhǔn)劃撥至市級(jí)財(cái)政城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金專戶。
第十條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均30元。以后年度，可由人力資源和社會(huì)保障部門視基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。
第十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍，按照全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，大病保險(xiǎn)不予賠付。
第十二條 參保人年度內(nèi)累計(jì)住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后政策范圍內(nèi)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用（扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用）超過1萬元（不含1萬元）以上部分納入大病保險(xiǎn)賠付。
第十三條 在一個(gè)參保年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)實(shí)行分段賠付，統(tǒng)一起付線和封頂線、統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)。
（一）自付在1萬元（不含1萬元）以上至2萬元（含2萬元）的部分，由大病保險(xiǎn)資金賠付50%。
（二）自付在2萬元以上至3萬元（含3萬元）的部分，由大病保險(xiǎn)資金賠付60%。
（三）自付在3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分，由大病保險(xiǎn)資金賠付70%。
（四）自付在5萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金賠付80%。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在一個(gè)參保年度內(nèi)的累計(jì)最高賠付限額為15萬元。
第十四條 年度內(nèi)住院的理賠受理截止時(shí)間為次年的6月30日，逾期不再受理。
參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按大病保險(xiǎn)賠付政策給予即時(shí)結(jié)報(bào)，賠付資金先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付后，填寫《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)月理支資金審批表》和《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理支登記冊(cè)》，并附參保患者住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（復(fù)印件），于當(dāng)月28日前報(bào)本縣（區(qū)）的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將賠付資金于次月20日前撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保居民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，出院6個(gè)月內(nèi)，持社會(huì)保障卡（證）、身份證（或戶口本）、診斷證明、出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（復(fù)印件）、費(fèi)用清單（復(fù)印件）到相關(guān)縣（區(qū)）商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理大病理賠，自接受參保患者大病理賠之日起，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于20個(gè)工作日內(nèi)完成賠付手續(xù)，大病賠付資金直接兌現(xiàn)給參?；颊?。
第十五條 參?；颊咦≡褐委熆缤侗Ｄ甓鹊模酝侗Ｄ甓鹊馁r付比例和起付線、封頂線計(jì)算賠付保險(xiǎn)金。
第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付實(shí)行分別結(jié)算。
第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按照保險(xiǎn)基金相關(guān)規(guī)定納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?、收支兩條線管理。
第十八條 市人力資源和社會(huì)保障部門委托財(cái)政部門認(rèn)定的具有政府采購(gòu)代理資格的中介機(jī)構(gòu)代理，根據(jù)“收支平衡、保本微利”的原則公開招標(biāo)選擇符合要求的1家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。每一承辦期原則上為3年，合同期滿之前3個(gè)月內(nèi)，完成下一期合同的招標(biāo)和簽訂工作。
第十九條 年度大病保險(xiǎn)資金（扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理費(fèi)用）使用率應(yīng)當(dāng)達(dá)85%以上，結(jié)余資金返回市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金專戶，滾存下一年度使用。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中載明。
第二十條 承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；經(jīng)協(xié)商未達(dá)成一致意見的，可依法向人民法院提起訴訟。
第二十一條 市人力資源和社會(huì)保障部門可以根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、賠付限額、賠付范圍等提出調(diào)整意見，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十二條 本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2015年12月25日市人民政府發(fā)布的《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（普洱市人民政府公告第45號(hào)）同時(shí)廢止。