第一章?????? 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（豫政〔99〕38號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：
??? （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、用人單位、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；
??? （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
??? （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)；
??? （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金的使用要以收定支、收支平衡。
第三條 本行政區(qū)域內(nèi)所用用人單位及其職工，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和省、部屬駐焦作單位（以下簡(jiǎn)稱參保單位）及其職工（包括退休人員）都必須遵守本辦法。
???? 城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工可逐步參加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。
第四條 政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段強(qiáng)制實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條?本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市、縣（市）為相對(duì)獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，四城區(qū)統(tǒng)一參加市級(jí)組織的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。各縣（市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作要接受市勞動(dòng)保障行政主管部門的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，并積極創(chuàng)造條件，逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。
第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第六條 焦作市勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，具體負(fù)責(zé)全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是：
??? （一）貫徹落實(shí)國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和本辦法，制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理措施。
??? （二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監(jiān)督、檢查和年度資格審驗(yàn)。
??? （三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政監(jiān)督和指導(dǎo)。
??? （四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。
??? （五）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
第七條 市勞動(dòng)保障行政部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常工作。其主要職責(zé)是：
??? （一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付及管理。
??? （二）負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)收集、填報(bào)各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
??? （三）負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并與之簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。
??? （四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的咨詢事宜，為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。
??? （五）做好相應(yīng)的配套管理辦法的實(shí)施工作。
??? （六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職能。
第八條 由勞動(dòng)保障行政部門牽頭，成立由衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，實(shí)行辦公會(huì)議制度，其主要職責(zé)是：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)問(wèn)題提供咨詢服務(wù)；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)、患、保之間發(fā)生的相關(guān)爭(zhēng)議提出意見(jiàn)和建議。
第九條 各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專、兼職工作人員，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和服務(wù)。
第三章 基金籌集和管理
第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由參保單位和在職職工個(gè)人共同繳納。
第十一條 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩個(gè)部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。參保單位繳費(fèi)為在職職工上年度工資總額的6％；在職職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％。
??? 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。
??? 退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 參保單位須于每年3年31日以前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)上年度在職職工工資總額。在職職工上年度工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY60％的，以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工上半年度工資收入高于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY300％的，以當(dāng)?shù)厣习肽甓嚷毠て骄べY的300％為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條 國(guó)有企業(yè)進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本企業(yè)下崗職工再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)計(jì)算繳納（包括單位繳費(fèi)的6％和個(gè)人繳費(fèi)的2％）。
第十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)計(jì)算，從征繳的事業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費(fèi)的6％和個(gè)人繳費(fèi)的2％）。
第十五條 新建單位當(dāng)年單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為基數(shù)計(jì)算。
第十六條 參保單位因職工調(diào)動(dòng)等情況發(fā)生人員增減變化時(shí)，須于當(dāng)月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定人員變動(dòng)后的繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)和繳費(fèi)金額。
第十七條 參保單位破產(chǎn)或撤銷時(shí)，應(yīng)按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)為退休人員一次性交納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費(fèi)用中列支，撤銷單位從資產(chǎn)變賣費(fèi)用中列支，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位繳納部分按以下渠道列出：
??? （一）機(jī)關(guān)和財(cái)政金額供給的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排；
??? （二）差額預(yù)算管理事業(yè)單位及自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入和經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支；
??? （三）企業(yè)在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別從福利費(fèi)或勞保費(fèi)中列支。
第十九條 參保單位和職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從職工工資中代扣代繳。
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。
??? 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算列支。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按以下辦法執(zhí)行：
??? （一）當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)算；
??? （二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；
??? （三）存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第二十二條 參保單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，自覺(jué)接受工會(huì)和職工的監(jiān)督。
第二十三條 勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，定期檢查醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金籌集、管理和支付情況。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。
第二十四條 市政府設(shè)立由勞動(dòng)保障行政部門牽頭、有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的社會(huì)監(jiān)督，實(shí)行年度社會(huì)評(píng)議制定。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況，及時(shí)反映存在的問(wèn)題并提出解決辦法。
第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立和使用
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的每個(gè)職工每人建立一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶。其個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分構(gòu)成，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％應(yīng)按月劃入個(gè)人基本醫(yī)療帳戶。其劃入比例為：（一）45周歲以下的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.1％劃入（二）45周歲以上（含45周歲）的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.5％劃入；（三）退休人員按本單位上年度在職職工平均繳費(fèi)工資的3.7％劃入。
第二十七條 職工年齡到達(dá)45周歲后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其變更個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例。在職職工從批準(zhǔn)退休的次月起，個(gè)人不在繳費(fèi)，按照退休個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入辦法劃入。
第二十八條 職工流動(dòng)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人醫(yī)療帳戶金額隨著勞動(dòng)關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)移。
第二十九條 個(gè)人醫(yī)療帳戶金額主要用于門診醫(yī)療，也可用于住院醫(yī)療的個(gè)人自付部分。個(gè)人醫(yī)療帳戶本金和儲(chǔ)蓄利息歸個(gè)人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用；無(wú)繼承人的歸入社會(huì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。
第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付
第三十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶部門后構(gòu)成，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)和部分門診慢性病醫(yī)療費(fèi)，具體辦法另行制定。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠て骄べY的10％，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人應(yīng)按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，年累計(jì)計(jì)算不得超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍。個(gè)人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按下列規(guī)定執(zhí)行：
|
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|
在職職工個(gè)人自付比例 |
退休退職人員個(gè)人自付比例 |
在職職工個(gè)人自付比例 |
退休退職人員個(gè)人自付比例 |
在職職工個(gè)人自付比例 |
退休退職人員個(gè)人自付比例 |
|
25％ |
20％ |
20％ |
15％ |
15％ |
10％ |
??? 一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本年度起付標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行。
第三十三條 對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，可采用大病救助基金或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決，具體辦法另行制定。
第三十四條 職工住院治療確需使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的乙類藥品的，由個(gè)人先按規(guī)定自付一定比例，其余部分按住院費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。職工住院治療實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用支付辦法另行制定。
第三十五條 職工因病情需轉(zhuǎn)往外地住院治療的，應(yīng)由二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分按本辦法第三十二條規(guī)定比例再增加10％。
第三十六條 職工外出期間因突發(fā)性疾病確需急診住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費(fèi)用，由職工所在單位憑有關(guān)證明及職工就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)醫(yī)療資料、出院證明書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本市職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。
第三十七條 異地安置、長(zhǎng)期異地居住的退休退職人員和因工作需要駐外地工作一年以上（不含成建制駐外單位）的在職職工在居住地住院醫(yī)療時(shí)，需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，出院后由所在單位憑治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)據(jù)的出院證明書(shū)、有關(guān)醫(yī)療資料、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照我市職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第三十八條 職工發(fā)生工傷（含職業(yè)病）、女職工生育所需醫(yī)療費(fèi)用，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法
第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。職工可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，也可自行到各定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
第四十條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家和省制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，制定實(shí)施辦法，并組織監(jiān)督實(shí)施。
第四十一條 勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定，核發(fā)資格證書(shū)；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧?？婆c綜合，方便參保職工就醫(yī)的原則統(tǒng)籌確定，向社會(huì)公布，供參保人員選擇，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)門診醫(yī)療和持處方購(gòu)藥的職工，應(yīng)先驗(yàn)證后處置。
第四十三條 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門診和購(gòu)藥的，職工應(yīng)持本人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡結(jié)算；確需住院治療的，應(yīng)先支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的，應(yīng)向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)后供參保職工醫(yī)療使用。
第四十五條 勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度審驗(yàn)制度，對(duì)社會(huì)評(píng)議和年度審驗(yàn)不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，可取消其定點(diǎn)資格。
第四十六條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門，組織醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及診療職工在付款范圍、標(biāo)準(zhǔn)、資金結(jié)算等方面的爭(zhēng)議，進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對(duì)涉及法律、法規(guī)、規(guī)定的爭(zhēng)議，協(xié)調(diào)不成的，由人民法院依法處理。
第七章?? 處罰與獎(jiǎng)勵(lì)
第四十七條 何單位和個(gè)人都不得擠占挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作抵押、擔(dān)保，違者將追究有關(guān)人員的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)保障行政部門追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十九條 應(yīng)參加而不參加或不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的參保單位，由勞動(dòng)保障行政部門依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定給予以處理。
第五十條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的個(gè)人和單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。
第五十一條 參保單位有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：
（一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金的；
（二）不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工繳費(fèi)工資的；
（三）無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費(fèi)，因此造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的；
?（四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休，而引起醫(yī)療費(fèi)糾紛的；
（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。
第五十二條 職工有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議參保單位給予相應(yīng)處理。違法者，移交司法部門處理：
??? （一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的；
??? （二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；
??? （三）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的；
??? （四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；
??? （五）利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開(kāi)除藥品進(jìn)行非法倒賣的；
??? （六）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為的。
第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的，取消定點(diǎn)資格；對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，并建議單位對(duì)其在三年內(nèi)不得晉級(jí)晉職：
??? （一）對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；
??? （二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分散收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格的；
??? （三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成病人二次返院，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；
??? （四）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
??? （五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；
??? （六）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方，不按規(guī)定限量開(kāi)藥（急性病出院帶藥量不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)15天），開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方的；
??? （七）利用工作之便，搭車開(kāi)（售）藥，或與患者聯(lián)手造假，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的；
??? （八）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；
??? （九）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第五十四條 對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位和有貢獻(xiàn)的工作人員，給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)?！?/SPAN>
第八章? 附則
第五十五條 職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高、有經(jīng)濟(jì)支付能力的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡性措施，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)在單位工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)列入成本。
第五十六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。
第五十七條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。
第五十八條 國(guó)家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定另行規(guī)定。
第五十九條 經(jīng)批準(zhǔn)退職并按月領(lǐng)退職生活費(fèi)的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)比照退休人員管理。
第六十條 對(duì)因突發(fā)性、流行性疾病和嚴(yán)重自然災(zāi)害等不可抗拒的因素，造成的大范圍急、重、危病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，以及國(guó)家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第六十一條 本辦法執(zhí)行中的具體應(yīng)用問(wèn)題由焦作市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第六十二條 本辦法自發(fā)布之日起施行。本辦法實(shí)施前制定的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療管理的政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。