第一章??? 總? 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)和省人民政府《關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的規(guī)劃方案》（粵府[1999]31號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行規(guī)定。
第二條? 湛江市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下簡(jiǎn)稱單位）
第三條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則。中央、省及部隊(duì)所屬的駐湛企、事業(yè)單位以及參加省屬養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的行業(yè)，都必須參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 按照“以收定支，收支平衡”的原則，確定本市職工的基本職工的基本醫(yī)療待遇水平。
建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
第五條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其費(fèi)用由個(gè)人與單位? 共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的制度。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別核算，不得互相擠占。
第六條 全市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市區(qū)（包括赤坎區(qū)、霞山區(qū)、坡頭區(qū)、麻章區(qū)、湛江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和東海島經(jīng)濟(jì)開發(fā)試驗(yàn)區(qū)）統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一核算，分級(jí)管理；各縣（市）實(shí)行單獨(dú)核算和管理。
原享受公費(fèi)醫(yī)療的人員與其他人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行分帳核算，分別管理，各自平衡。
第七條 政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付。
第八條 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，具體標(biāo)準(zhǔn)為：
（一） 在職職工和個(gè)體從業(yè)人員，分別以上年度本人月平均工資總額（統(tǒng)計(jì)口徑）或月平均收入為繳費(fèi)基數(shù)。其基數(shù)低于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局頌的上年度職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱上年月平均工資）的按上年月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，超過(guò)上年月平均工資300%的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。
（二） 單位按在職職工或從業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的6.2%繳納；在職工和從業(yè)人員按繳費(fèi)基數(shù)的確%繳納。
第十條 在職職工和個(gè)體從業(yè)人員退休后，從領(lǐng)取養(yǎng)老金的第一個(gè)月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條?? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳。單位和個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由開戶銀行憑社會(huì)社會(huì)機(jī)構(gòu)開具的托收單統(tǒng)一向單位扣繳，任何單位不得拒付。
個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織可委托銀行辦理代繳，也可直接到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納。
個(gè)人應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由單位在工資（收入）中代扣代繳。
第十二條?? 單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按財(cái)稅規(guī)定列支。
個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在征收個(gè)人所得稅前扣繳。
第十三條?? 用人單位必須按期向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提前一個(gè)月征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為周轉(zhuǎn)金，從第二個(gè)月起支付保險(xiǎn)待遇。
第十四條?? 單位因宣告破產(chǎn)、撤消、解散或其它原因終止的，應(yīng)依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金，并為退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)嘗金，其標(biāo)準(zhǔn)為：統(tǒng)籌地區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員上年度人均基本醫(yī)療費(fèi)乘以10年。
單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分產(chǎn)、受讓的單位負(fù)擔(dān)欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金。
第三章? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理
第十五條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第十六條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門在預(yù)算中解決。
第十七條?? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息。
第十八條?? 由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家組成醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督小組，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期向醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督小組匯報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況，并于每年7月將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、結(jié)存等情況向參保單位和個(gè)人公布。
第四章??????? 個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金
第十九條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人帳戶，參保的所有單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額分為兩部分，25%劃入個(gè)人帳戶，75%用于建立統(tǒng)籌基金。
第二十條? 在職職工和從業(yè)人員的個(gè)人帳戶，由于個(gè)人全部繳費(fèi)額、在單位繳費(fèi)中劃入的資金和本帳戶利息構(gòu)成；退休售貨員的個(gè)人帳戶，由單位繳費(fèi)中劃入的資金和本帳戶利息構(gòu)成。
個(gè)人帳戶的具體劃入比例（含個(gè)人繳費(fèi)）為：
（一）? 在職職工和個(gè)體做作業(yè)人員，３５周風(fēng)以一的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.4％劃入；36周歲至45周歲的，按2.6％劃入；46周歲至退休前的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.8％劃入。
（二）? 退休人員的個(gè)人帳戶，以上年月平均工資為基數(shù)，按３％劃入。
個(gè)人帳戶的醫(yī)療保險(xiǎn)金專款用于門診醫(yī)療和住院醫(yī)療中需自付的費(fèi)用。
個(gè)人帳戶的醫(yī)療保險(xiǎn)金由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月劃入，歸個(gè)人所有，可以逐年結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金，不得透支。參保的在職職工或從業(yè)人員、退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人）跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移時(shí)，視遷入所在地實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)情況，確定個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移或個(gè)人帳戶余額（含利息０退還法定繼承人。
第二十一條單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除劃入個(gè)人帳戶部分后，余額劃入統(tǒng)籌基金。
統(tǒng)籌基金專款用于住院醫(yī)療費(fèi)用。
第五章??????? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十二條?? 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其所屬的參保人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十三條?? 醫(yī)療保險(xiǎn)保障職工基本醫(yī)療?；踞t(yī)療范圍按國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門聯(lián)合制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法》以及本省、市制定的相配套的管理辦法確定。
第二十四條? ?參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由個(gè)人自付。
第二十五條?? 參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同支付。統(tǒng)籌基金用于支付起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以上，參保人按規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例以后的住院醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為職工年平均工資的10％左右，最高支付限額為職工平均工資的4倍。
個(gè)人和統(tǒng)籌基金具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，全部由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足支付的，由個(gè)人自付。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)（類）別確定：三級(jí)（類）醫(yī)院的，起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為上年平均工資（下同）的12％；二級(jí)（類）醫(yī)院的，起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為10％；一級(jí)（類）醫(yī)院的，起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為8%。當(dāng)年度多次住院的，依次遞減2個(gè)百分點(diǎn)，遞減最多不超過(guò)4個(gè)百分點(diǎn)。
（二）參保人一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付為上年平均工資4信以下的，按售貨員類別和就診醫(yī)院的級(jí)（類）別，確定支付比例。在二級(jí)（類）醫(yī)院住院的，在職人員個(gè)人支付33％，統(tǒng)籌基金支付67％，退休人員個(gè)人支付26％，統(tǒng)籌基金支付74％。在三級(jí)（類）醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金相應(yīng)減少支付5個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人增加支付５個(gè)百分點(diǎn)；個(gè)人減少支付５個(gè)百分點(diǎn)。
（三）參保人年度累計(jì)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分，累計(jì)超過(guò)上年平均工資4倍以上部分的，統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過(guò)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。
第二十六條?? 辦理住院手續(xù)前發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，不視為住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條?? 參加醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十八條?? 參保人有下列情況之一的，不得享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù)；
（二）不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或不符合轉(zhuǎn)院規(guī)定擅自轉(zhuǎn)院，以及有基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定之外的藥品等不符合本暫行規(guī)定的就醫(yī)行為；
（三）按法律、法規(guī)規(guī)定屬責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等；
（四）斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（五）施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的；
（六）國(guó)家和省、市人民政府規(guī)定的其他不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任的。
第二十九條?? 突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣从嘘P(guān)規(guī)定解決。
第三十條??? 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其費(fèi)用按原渠道按社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定的標(biāo)準(zhǔn)，按季轉(zhuǎn)入社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為此類人員設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，單獨(dú)列帳管理，實(shí)行?？顚Ｓ?，可逐年結(jié)轉(zhuǎn)使用。醫(yī)療費(fèi)用不敷使用時(shí)，由當(dāng)?shù)卣鉀Q。
第三十一條?? 進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心并答訂協(xié)議的國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)計(jì)局公布的上年月平均工資60％為繳費(fèi)基數(shù)，按8.2％（個(gè)人與單位繳費(fèi)比例之和）繳納，費(fèi)用來(lái)源按規(guī)定的渠道解決。職工個(gè)人不繳費(fèi)。
第三十二條?? 按國(guó)家原規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡不足一年或參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)不足一年的人員，必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)滿一年后，才能享受統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療待遇。
第三十三條?? 參保人生育、節(jié)育的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。在生育保險(xiǎn)實(shí)施前，由單位在原渠道按原標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十四條?? 本暫行規(guī)定實(shí)施的破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，待退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)保償金劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶后，納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受退休人員相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十五條?? 拖欠社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的單位及其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員，應(yīng)分期分批納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌；統(tǒng)籌前的醫(yī)療費(fèi)用，由單位按原渠道解決。
已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員暫不享受欠費(fèi)期間統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用。
第三十六條?? 國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法按省人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)用中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第三十七條?? 本暫行規(guī)定確定的參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，視醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)水平的變化，由市人民政府適時(shí)調(diào)整。
第六章? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理
第三十八條?? 參保人就醫(yī)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，取得有關(guān)證、照。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定由國(guó)家規(guī)定的有關(guān)部門負(fù)責(zé)。
第三十九條?? 凡具有合法資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，均可向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)承辦職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定，并每年向社會(huì)公布一次。
第四十條??? 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》以及省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，實(shí)行合同管理。
第四十一條??? 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門依據(jù)國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，制定具體實(shí)施辦法。
第四十二條??? 參保人患病治療不需住院的，憑醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
第四十三條??? 參保人患病需住院治療的，必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（危、急病人除外），其費(fèi)用由參保人與統(tǒng)籌基金按本暫行規(guī)定第二十五條第二款規(guī)定共同負(fù)擔(dān)。
第四十四條??? 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，確因病情需要轉(zhuǎn)到市外公產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)（類）另的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，參保人住院醫(yī)療費(fèi)用自會(huì)比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第四十五條?? ?參保人因公出差或因私事（如探親、休假、旅游、退休后異地居?。┰谑型庾≡海ㄏ抻诠⑨t(yī)院）的，其醫(yī)療費(fèi)用先由單位或個(gè)人墊付，出院后，憑當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的病情資料到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，達(dá)不到人平/次定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。因私事的參保人住院醫(yī)療費(fèi)用自會(huì)比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)（類）別相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第四十六條??? 參保人因公出國(guó)或赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)期間的住院醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑單位提供的病情資料按本市二級(jí)（類）定點(diǎn)醫(yī)院人平/次的定額標(biāo)準(zhǔn)，與單位結(jié)算。
第四十七條??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店要嚴(yán)格按照基本醫(yī)療范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和用藥，原則上不能超出基本醫(yī)療的范圍，如確需超出基本醫(yī)療范圍的，要先向參保人說(shuō)明其費(fèi)用自會(huì)，并輸有關(guān)自會(huì)手續(xù)。
第四十八條??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店要配備醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，制定相應(yīng)的管理措施和制度，與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作和交流，做好有關(guān)的審核、結(jié)算等業(yè)務(wù)工作。
第四十九條??? 建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留應(yīng)付額的5%作為考核資金，按考核辦法考核合格的，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)全部支付預(yù)留的醫(yī)療費(fèi)用；考核不合格的，則不予支付。
第五十條???? 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情況進(jìn)行檢查，對(duì)不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，按檢查比例從結(jié)算中相應(yīng)扣減，扣減的費(fèi)用轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。