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各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：
《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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洛陽市人民政府辦公室
???????????????????????????????????????????????????????????????? ?2016年12月23日
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洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）
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第一章 總則
第一條 為建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則：
（一）籌資標準和保障水平與我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；
（二）個人繳費和政府補貼相結(jié)合；
（三）基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；
（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。
第三條?市、縣、鄉(xiāng)級政府負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算管理和財政專戶管理，衛(wèi)生計生部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作，參與醫(yī)療保險政策的制定；公安部門負責參保人員戶籍認定；民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象的身份認定及協(xié)助參保工作；殘聯(lián)部門負責殘疾人員的身份認定工作；發(fā)展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）按照本辦法負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。
第四條?按照“統(tǒng)一標準、分縣運行、風險調(diào)劑”原則，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。
統(tǒng)一標準即在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平、經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。
分縣運行即以市本級（含城市各區(qū)，下同）、各縣（市）為單位分別負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。
風險調(diào)劑即在全市建立風險調(diào)劑金制度。風險調(diào)劑金從市本級、所轄縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，規(guī)模保持在當年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于市本級、各縣（市）之間的基金風險調(diào)劑。
第二章 覆蓋范圍
第五條 統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：
（一）農(nóng)村居民；
（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；
（三）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）；
（四）國家、省以及我市規(guī)定的其他人員。
第三章 資金籌集
第六條 統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。建立政府和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費標準和財政補貼標準每年按照省人力資源社會保障部門、財政部門公布的最低標準，結(jié)合我市實際具體確定。
第七條?鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對個人繳費給予扶持或資助。
第八條 城鄉(xiāng)居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專學(xué)生）為單位參保繳費，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費。
第九條?最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、重度（一、二級）殘疾人、低收入家庭六十周歲(含六十周歲)以上的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。
第十條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的8月1日至12月20日，次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時足額繳納醫(yī)保費。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。大學(xué)生的保險年度按學(xué)年享受待遇，即參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日。
第四章?保障待遇
第十二條 統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同）。
第十三條?普通門診醫(yī)療待遇。建立普通門診家庭賬戶與統(tǒng)籌相結(jié)合的制度。參保大學(xué)生繼續(xù)實行門診統(tǒng)籌，現(xiàn)有的大學(xué)生門診統(tǒng)籌政策保持不變。其他參保居民建立家庭賬戶，用于參保居民門診就診支出。每年按照個人繳費標準60%的比例劃入家庭賬戶。家庭賬戶資金僅限在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）等基層醫(yī)療機構(gòu)使用。家庭賬戶資金可在參保的家庭成員之間調(diào)劑使用，以后待條件具備時將家庭賬戶逐步過渡到全面門診統(tǒng)籌。
對實行藥品零差率銷售的基層醫(yī)療機構(gòu)，現(xiàn)有的一般診療費政策保持不變。
第十四條?門診慢性病醫(yī)療待遇。按照我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾?。ɑ蛑委燀椖浚┘{入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標準，報銷比例不低于80%，實行定點治療、限額管理。原則上應(yīng)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診慢性病的治療管理機構(gòu)。具體辦法另行制定。
第十五條 ?重特大疾病醫(yī)療待遇。我市按照《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》(豫人社醫(yī)療〔2016〕15號)執(zhí)行。為保持我市學(xué)生兒童重特大疾病政策的連續(xù)性，《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號）中有關(guān)14周歲(含14周歲)以下兒童的限定年齡，我市擴大范圍至18周歲（含18周歲）以下的未成年人及各類在校學(xué)生(含大中專學(xué)生），納入的病種及治療方法與省人力資源社會保障部門政策保持一致。
第十六條?住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為20萬元。
2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下：
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類別 |
醫(yī)院范圍 |
起付標準（元） |
報銷比例 |
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鄉(xiāng)級 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)） |
100 |
90% |
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縣級 |
二級或相當規(guī)模以下
（含二級）醫(yī)院 |
400 |
400-1500元63%
1500元以上83% |
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市級 |
二級或相當規(guī)模以下
（含二級）醫(yī)院 |
600 |
600-3000元55%
3000元以上75% |
|
三級醫(yī)院
（含我市轄區(qū)內(nèi)省三級醫(yī)院） |
900 |
900-4000元53%
4000元以上72% |
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省級 |
二級或相當規(guī)模以下
（含二級）醫(yī)院 |
600 |
600-4000元53%
4000元以上72% |
|
三級醫(yī)院 |
1500 |
1500-7000元50%
7000元以上68% |
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省外 |
? |
1500 |
1500-7000元50%
7000元以上68% |
14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上醫(yī)院第二次及以后住院，起付標準減半;30日內(nèi)因同種疾病二次住院，只繳納一次起付標準，如果第二次住院，醫(yī)院級別高于第一次醫(yī)院級別，只繳納起付標準差額部分；參保居民在縣級及以上中醫(yī)院住院治療的，在同級醫(yī)院起付標準基礎(chǔ)上降低100元。
第十七條?生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費實行限額支付。限額標準為：順產(chǎn)600元，難產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1600元。
第十八條?新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當年，隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十九條 開展城鄉(xiāng)居民大病保險和困難群眾大病補充保險。參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后,個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分,由大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規(guī)定支付。我市按照河南省具體實施辦法執(zhí)行。
第五章?保障范圍
第二十條 統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準（簡稱“三個目錄”），參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第二十一條?參保居民繳費中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，重新參保繳費的，自下年度1月1日（大學(xué)生自參保繳費當年的9月1日）起，方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第二十二條?下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/SPAN>
（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當由第三人負擔的；
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權(quán)向第三人追償。
第六章?醫(yī)療服務(wù)管理
第二十三條 統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。明確定點醫(yī)療機構(gòu)評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)退出機制。市本級及各縣（市）社保經(jīng)辦機構(gòu)負責與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十四條 全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算。按照省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定的異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，及時上解即時結(jié)算預(yù)付資金，做好異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。
第二十五條? 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付,再由社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時結(jié)算條件的，醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費用時，預(yù)留5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。具體辦法另行制定。
第二十六條 積極推進付費方式改革。要按照國家和我省規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。
第二十七條 積極推進分級診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；除急診外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，按相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別報銷比例降低20個百分點。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理按照省人力資源社會保障部門制定的辦法執(zhí)行。
推進城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務(wù)費按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進雙向轉(zhuǎn)診。
第二十八條?探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
第二十九條? 跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。
第七章 基金管理
第三十條?統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險會計制度》、基金預(yù)決算管理制度等國家、省、市相關(guān)規(guī)定。
第三十一條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入包括城鄉(xiāng)居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。
第三十二條?社保經(jīng)辦機構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入戶、支出戶，財政部門要設(shè)立財政專戶，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭小笆罩蓷l線”管理，獨立核算，?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占挪用。
第三十三條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諊?、省、市相關(guān)文件規(guī)定的社?；饍?yōu)惠利率計息。
第三十四條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出和住院統(tǒng)籌基金支出。門診基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌等費用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費用、重特大疾病醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用等。
第三十五條 ?原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立家庭帳戶的居民，其家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。
第三十六條 ?強化基金管理，加強監(jiān)督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。
第八章?? 信息系統(tǒng)
第三十七條?建設(shè)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好系統(tǒng)維護，實現(xiàn)市縣社保經(jīng)辦機構(gòu)之間，社保經(jīng)辦機構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點、定點醫(yī)療機構(gòu)、金融機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)和高效運行。
第三十八條?各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第三十九條?建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。
第四十條?人力資源社會保障部門向參保居民發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)參保居民持卡參保繳費、就醫(yī)結(jié)算。
第四十一條?各級人民政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護給予必要的經(jīng)費支持。
第九章 附則
第四十二條 本辦法自2017年1月1日起施行，原洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的所有規(guī)定同時廢止。