市政府?dāng)M制定《句容市社會醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，現(xiàn)將文件草案公開征求意見，意見反饋截止日期為2016年11月20日。
（一）歡迎社會各界對征求意見稿提出意見或建議。
（二）聯(lián)系方式：句容市政府法制辦公室，聯(lián)系電話：87278946；傳真：87273416；電子郵件：jrfzb1122＠163．com
句容市社會醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
（征求意見稿）
第一章總則
第一條為進(jìn)一步完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》和國務(wù)院、省以及鎮(zhèn)江市人民政府有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本暫行規(guī)定。
第二條本暫行規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第三條社會醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)為輔助，包括醫(yī)療補(bǔ)助在內(nèi)的多層次、多形式的全民社會醫(yī)療保障體系的原則；堅(jiān)持社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持屬地管理的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由參保單位和個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則。
第四條建立多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。職工（包括符合國家有關(guān)規(guī)定的退休、退職人員、已與用人單位建立固定勞動關(guān)系的靈活就業(yè)人員以及在職的外國人和港、澳、臺人員）應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，可以以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）特殊人群醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。參保單位的離休人員、建國前參加革命工作的老工人、1－6級及以上革命傷殘軍人，必須參加特殊人群醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
第五條在實(shí)行多層次的醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立多形式的特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)機(jī)制，即建立大病自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、勞模和拔尖人才補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧辦法，逐步建立弱勢人群的社會醫(yī)療救助機(jī)制。
第六條成立市社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并編制本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門負(fù)責(zé)本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對基金支出實(shí)行總額控制和預(yù)算管理。積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，逐步建立慢特病門診管理制度。
市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)委、審計(jì)、市場監(jiān)督、物價(jià)、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第七條本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（簡稱醫(yī)保中心），具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營和管理工作。
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和管理
第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
（一）參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和個(gè)人以上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按11％的比例共同繳納。其中：
參保單位以全體職工工資總額之和為繳費(fèi)基數(shù)，按9％的比例繳納。
在職職工以本人年工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按2％的比例繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。退休人員（不足規(guī)定繳費(fèi)年限的除外）不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按11％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條參保人員繳費(fèi)基數(shù)不得低于當(dāng)年公布的全市社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限。
不足規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員，繳費(fèi)基數(shù)按上年度全省非私企業(yè)在崗職工社會平均工資確定。
第十一條用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)申報(bào)、按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
第十二條參保單位必須同時(shí)為所有在職人員和退休人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。參保人員退休（含個(gè)人單獨(dú)參保達(dá)法定退休年齡，下同）時(shí)，其連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含參保單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)）的累計(jì)年限男性不少于30年、女性不少于25年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的參保人員，可以繼續(xù)繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限；也可以由用人單位和職工個(gè)人按照各自的繳費(fèi)比例一次性繳足所缺年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。以個(gè)人身份參保的，在參保時(shí)繳費(fèi)年限不足的，必須一次性繳足所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)達(dá)最低年限后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
凡1995年1月以前已經(jīng)參加工作，且自1995年1月起連續(xù)未間斷參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，或者雖未連續(xù)繳費(fèi)但須按本規(guī)定補(bǔ)繳不足年限（男性不少于30年、女性不少于25年）醫(yī)保基金的，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1995年1月參保并未間斷參保的單位，其所屬職工在1995年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視作繳費(fèi)年限。
第十三條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十四條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門會同市財(cái)政部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。
第十六條參保單位因故撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在資產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)首先清償其欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金。
第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳可以由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行或地稅統(tǒng)一辦理。
用人單位未及時(shí)為新錄用人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，按照該單位上月繳費(fèi)額的110％確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；用人單位補(bǔ)辦手續(xù)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第十八條參保單位及其職工應(yīng)按本規(guī)定，按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人參保的，按年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶儲存，單獨(dú)核算，專款專用。財(cái)政專戶儲存的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，所得利息并入基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。
第二十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。市財(cái)政、人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，審計(jì)部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第二十一條設(shè)立由政府有關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員，以及參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工代表等組成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營和管理情況。
第三章社會統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶
第二十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為社會統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金除按本規(guī)定第二十六條規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶外，其余部分納入社會統(tǒng)籌基金。
第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位和個(gè)人辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，為每個(gè)參保者建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。
個(gè)人醫(yī)療賬戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定于每年的年初一次性劃入全年額度。
（一）45歲以下參保人員按本人上年度工資總額的4％劃入；
（二）45歲（含45歲）以上到退休前的參保人員按本人上年度工資總額的5％劃入；
（三）退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的5％由社會統(tǒng)籌基金提供個(gè)人醫(yī)療賬戶。
新參保者于參保生效之月、單位參保跨年度補(bǔ)繳者和單位轉(zhuǎn)個(gè)人跨年度補(bǔ)繳者于續(xù)保生效之月，劃入當(dāng)年剩余繳費(fèi)月份的個(gè)人賬戶。以個(gè)人身份參保中斷，仍以個(gè)人身份補(bǔ)繳的，往年不劃賬戶，當(dāng)年于續(xù)保生效之月，劃入全年賬戶。
第二十四條個(gè)人賬戶分設(shè)一級賬戶和二級賬戶，二級賬戶為上年度個(gè)人賬戶積累額超過3000元以上的部分，其余賬戶均為一級個(gè)人賬戶（含當(dāng)年個(gè)人新劃入賬戶資金）。當(dāng)年補(bǔ)繳、繼承、受贈的個(gè)人賬戶基金劃入一級個(gè)人賬戶。
一級賬戶用于支付當(dāng)年發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
二級個(gè)人賬戶可沖抵帶“★”號藥品個(gè)人先付部分、診療項(xiàng)目個(gè)人先付部分、起付段內(nèi)個(gè)人自付、起付線以上的統(tǒng)籌段個(gè)人支付部分、市政府規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付。
第二十五條個(gè)人醫(yī)療賬戶的結(jié)余資金每年參照銀行同期活期存款利率，年終予以結(jié)息并入個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)轉(zhuǎn)下年。
第二十六條個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以轉(zhuǎn)移、繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
第二十七條參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，其個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
第二十八條參保人員與參保單位終止或解除勞動關(guān)系，參保單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)，其個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫予保留，再參保時(shí)，可繼續(xù)使用。
已達(dá)法定退休年齡的參保人員，退休時(shí)繳費(fèi)年限不足，本人不愿意補(bǔ)繳和續(xù)保的，可由本人提出申請，注銷其個(gè)人醫(yī)療賬戶。實(shí)際結(jié)余的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，可用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，用完為止。
第二十九條參保人員死亡后，個(gè)人賬戶注銷，結(jié)余的個(gè)人賬戶資金劃入其合法繼承人的賬戶；沒有合法繼承人的，個(gè)人賬戶資金劃入社會統(tǒng)籌基金。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十條依照本規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十一條首次參保的單位職工、以個(gè)人身份參保的人員以及中斷繳費(fèi)（包括因關(guān)系轉(zhuǎn)移造成的中斷），6個(gè)月以上重新續(xù)保人員，在從繳費(fèi)之日起的6個(gè)月內(nèi)，可以使用其個(gè)人醫(yī)療賬戶支付所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶不足支付的部分，全部由個(gè)人自付。6個(gè)月后方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其它待遇。
中斷繳費(fèi)（包括因關(guān)系轉(zhuǎn)移造成的中斷）6個(gè)月內(nèi)續(xù)保人員，結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，持有效憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，非當(dāng)前結(jié)算年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
第三十二條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療范圍等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人員有下列情形之一的，不享受本規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。
參保人員自行到本市非定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但有危及生命體征須就近搶救的除外。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，再向第三人追償。具體實(shí)施按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條參保人員患病，必須持由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)給參保人員本人的《社會醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》及社會保障卡，到確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度結(jié)算，具體按下列規(guī)定支付：
（一）設(shè)立社會統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為，在職人員年工資總額的10％，其中：門診起付7％，住院起付3％；退休人員為在職人員的一半。根據(jù)全市參保人員上年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)的平均水平，確定各年齡檔次參保人員相對固定的社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)另行公布。
（二）在職人員發(fā)生的門診就診費(fèi)用，先從個(gè)人醫(yī)療賬戶支付，用完后，進(jìn)入門診社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，由個(gè)人支付。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的門診費(fèi)用實(shí)行不同等級定點(diǎn)醫(yī)院，社會統(tǒng)籌基金和個(gè)人不同負(fù)擔(dān)比例的辦法。即在三級醫(yī)院就診的，社會統(tǒng)籌基金支付65％，個(gè)人支付35％；在二級醫(yī)院就診的，社會統(tǒng)籌基金支付70％，個(gè)人支付30％；在一級醫(yī)院及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，社會統(tǒng)籌基金支付75％，個(gè)人支付25％。退休人員門診統(tǒng)籌支付比例比在職人員上浮5％。
（三）參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先從個(gè)人醫(yī)療賬戶支付，用完后，進(jìn)入住院社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，由個(gè)人支付。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的住院醫(yī)療費(fèi)用由社會統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付，并采取三段累進(jìn)制的辦法。其中在本市二級及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)療費(fèi)用，在職人員10000元（含10000元）以內(nèi)，社會統(tǒng)籌基金支付75％，個(gè)人支付25％；10000元以上至30000元（含30000元）的部分，社會統(tǒng)籌基金支付85％，個(gè)人支付15％；30000元至80000元部分，社會統(tǒng)籌基金支付90％，個(gè)人支付10％。在二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)療費(fèi)用，在職人員10000元以內(nèi)（含10000元），社會統(tǒng)籌基金支付80％，個(gè)人支付20％；10000元以上至30000元（含30000元）的部分，社會統(tǒng)籌基金支付90％，個(gè)人支付10％；30000元至80000元部分，社會統(tǒng)籌基金支付95％，個(gè)人支付5％。退休人員超起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例為上述個(gè)人支付比例的一半。
但繳費(fèi)年限（不包括首次參保者向前補(bǔ)繳的繳費(fèi)年限，以下均同）不足五年的參保人員，統(tǒng)籌基金可報(bào)限額為：繳費(fèi)年限（不足一年按一年計(jì)算）＊15000元，實(shí)際限額與本條款所規(guī)定最高限額之間的差額部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
（四）年度內(nèi)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員由社會統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付的年醫(yī)療費(fèi)用最高限額為8萬元（繳費(fèi)年限不足五年的參保人員除外）。超8萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌金支付，并實(shí)行與繳費(fèi)年限掛鉤限額封頂支付。
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況變化，醫(yī)療費(fèi)用最高限額標(biāo)準(zhǔn)可適時(shí)調(diào)整。
第三十四條患有國家規(guī)定的部分精神疾病（精神分裂癥：偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型；偏執(zhí)型精神障礙；心境障礙：狂躁發(fā)作、雙向情感障礙）、癌癥、慢性腎衰竭尿毒癥期的參保人員，超統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用由社會統(tǒng)籌基金支付。
第三十五條參保人員在定點(diǎn)藥店自購由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的《醫(yī)療保險(xiǎn)自購藥品目錄》中藥品的費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療賬戶予以支付，個(gè)人醫(yī)療賬戶不足支付的部分由個(gè)人自付，但個(gè)人自付的部分不得納入起付標(biāo)準(zhǔn)予以累計(jì)抵沖。
第三十六條參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)院到外地醫(yī)院診治的，須按逐級轉(zhuǎn)診的原則，由市人民醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，并到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記后，方可轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診。
參保人員轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診治，應(yīng)轉(zhuǎn)往由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的外地特約醫(yī)院（由醫(yī)保部門另行公布，下同）。
轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診治所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付：
（一）在外地特約醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，個(gè)人應(yīng)先自付醫(yī)療總費(fèi)用的10％，然后按本規(guī)定第三十三條規(guī)定予以辦理；
（二）在外地非特約醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，個(gè)人應(yīng)先自付醫(yī)療總費(fèi)用的20％，然后按本規(guī)定第三十三條規(guī)定予以辦理；
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行在外地醫(yī)保特約醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人應(yīng)先自付醫(yī)療總費(fèi)用的30％，然后按本規(guī)定第三十三條規(guī)定予以辦理；
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，擅自在外地非醫(yī)保特約醫(yī)院就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
第三十七條長期駐外地工作的人員和異地安置居住的人員，必須由本人選定居住地三家以內(nèi)醫(yī)院作為醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案，其中二級及以上醫(yī)院不超過兩家，一級醫(yī)院不超過一家。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證（發(fā)票、處方、費(fèi)用清單、出院記錄、異地安置證、醫(yī)保證歷、社會保障卡等）由單位集中或自行到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。其中在外地三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本市二級及以上醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算報(bào)銷。
第三十八條參保人員因公在國內(nèi)出差或探親等期間患急性病急診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑急診病歷和有效憑證，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
第三十九條參保人員由于醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響職工家庭基本生活的，其所在單位可給予適當(dāng)補(bǔ)助或通過建立社會醫(yī)療救助等辦法解決。
第四十條經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的特藥保障對象，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購買的特藥費(fèi)用，憑有效憑證至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第四十一條參保人員當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日前結(jié)算報(bào)銷。每年12月15日以后的醫(yī)療費(fèi)用也可在下一年度，按下一年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算報(bào)銷。逾期上年度醫(yī)療費(fèi)用不再結(jié)算報(bào)銷。
第五章大病自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)
第四十二條所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，都應(yīng)參加大病自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四十三條大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌金由在職人員個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1％比例繳納。符合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策規(guī)定，并達(dá)法定退休年齡的退休人員，大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌金由統(tǒng)籌基金代繳，個(gè)人不再繳納。
第四十四條大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌金用于支付年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最高限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用和因病情需要發(fā)生的需參保人員個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌金用于支付年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最高限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用封頂線：①繳費(fèi)年限滿5年的參保人員，可報(bào)限額封頂線為：40萬元；②、繳費(fèi)年限不足5年的參保人員，可報(bào)限額封頂線為：繳費(fèi)年限（不足一年按一年計(jì)算）＊5000元，其中大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付95％，個(gè)人支付5％。
大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌金用于支付參保人員因疾病，出于合理的診療需要所發(fā)生的需參保人員個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用封頂線：①、繳費(fèi)年限滿5年的參保人員，可報(bào)限額封頂線為：15萬元；②、繳費(fèi)年限不足5年的參保人員，可報(bào)限額封頂線為：繳費(fèi)年限（不足一年按一年計(jì)算）＊5000元，其中大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付40％，個(gè)人支付60％。
第六章公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助
第四十五條根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，國家公務(wù)員享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
第四十六條公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的實(shí)施范圍和對象如下：
（一）本市符合《公務(wù)員法》所規(guī)定的機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；
（二）經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)列入依照公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員。
第四十七條公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金的籌集、使用和結(jié)算：
（一）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金暫按參保人員年工資的3％繳納，其經(jīng)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，由同級財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。
（二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金分兩塊使用，其中1．5％直接劃入公務(wù)員的個(gè)人醫(yī)療賬戶，1．5％作為共濟(jì)金。
共濟(jì)金使用范圍：
1．公務(wù)員年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在8萬元以上部分（即由大病自費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌金支付的），由個(gè)人按5％比例自付的費(fèi)用，由共濟(jì)金支付。
2．公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付金額（不含轉(zhuǎn)院自付、乙類藥品或診療個(gè)人先付部分、非財(cái)政監(jiān)制醫(yī)療票據(jù)費(fèi)用、超報(bào)銷項(xiàng)目）年度內(nèi)超過2000元以上部分，由共濟(jì)金支付。
3．符合自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)金支付40％。
4．國家衛(wèi)生部和省人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在門診、住院時(shí)按規(guī)定應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用，由共濟(jì)金予以支付。
5．年度內(nèi)公務(wù)員補(bǔ)助金額最高不超過10萬元。
（三）公務(wù)員所發(fā)生的上述費(fèi)用，年終結(jié)轉(zhuǎn)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一計(jì)算并發(fā)放。
第四十八條原各級享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的事業(yè)單位工作人員和退休人員，經(jīng)人力資源和社會保障以及財(cái)政部門共同審核，并報(bào)市人民政府核準(zhǔn)后可參照本章規(guī)定執(zhí)行。所需醫(yī)療補(bǔ)助資金，由原資金渠道解決。
第七章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧
第四十九條根據(jù)市人民政府的有關(guān)規(guī)定，建立優(yōu)秀拔尖人才、勞動模范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧制度。
第五十條享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧政策的對象
（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)秀拔尖人才，具體對象為：
（1）享受國務(wù)院特殊津貼的專家；
（2）鎮(zhèn)江市級及以上有突出貢獻(xiàn)的中青年專家；
（3）鎮(zhèn)江市級及以上學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。
（二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職和退休的各級勞動模范，以及享受鎮(zhèn)江市級以上勞模待遇的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者。
（三）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱號的人員。
（四）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參照優(yōu)秀拔尖人才待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的碩士研究生、博士研究生。
第五十一條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧待遇和申報(bào)
全國勞動模范和相當(dāng)于全國勞動模范的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者按本人上年工資總額的8％，省勞動模范和相當(dāng)于省級勞動模范的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者按本人上年工資總額的6％，鎮(zhèn)江市勞動模范和相當(dāng)于鎮(zhèn)江市級勞動模范的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者、獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱號人員及優(yōu)秀拔尖人才（含碩士研究生、博士研究生，下同）按本人上年工資總額的4％，由其所在單位于每年第四季度一次性向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧金，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次年1月1日全部劃入其當(dāng)年的個(gè)人醫(yī)療賬戶使用。
由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為本單位符合條件的參保人員進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧申報(bào)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧可按參保人員往年繳費(fèi)工資基數(shù)進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)繳。
第五十二條凡同時(shí)享受勞模、優(yōu)秀拔尖人才及獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱號等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧待遇的人員，均就高享受一種相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)照顧待遇，不得重復(fù)享受。
第八章管理和監(jiān)督
第五十三條社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市醫(yī)保主管部門會同財(cái)政、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門根據(jù)規(guī)定制定社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理辦法。
第五十四條各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店可根據(jù)市人力資源和社會保障部門公布的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件，根據(jù)自身的服務(wù)能力，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估后予以認(rèn)定，并向社會公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行醫(yī)保處方權(quán)制度。
第五十五條在本市范圍內(nèi)參保人員可在獲得定點(diǎn)資格的任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；參保人員可以按規(guī)定直接到定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定范圍內(nèi)的非處方藥。
第五十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量和結(jié)算方式等內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第五十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)或配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，要自覺執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的管理規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)和制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量效益綜合評估標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確提供參保人員門診、住院和單病種等有關(guān)資料。
第五十八條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，自覺遵守國家、省、市有關(guān)藥店管理和銷售的規(guī)定，建立藥品質(zhì)量保證制度，做到供藥安全、有效。
第五十九條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費(fèi)過程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況；有權(quán)在支付醫(yī)療費(fèi)用前審驗(yàn)醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，藥品監(jiān)督和物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店或者其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第六十條參保單位和參保人員有權(quán)對醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督；有權(quán)查詢醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納、個(gè)人賬戶劃入記錄和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的服務(wù)。參保單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工和退休人員公布繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況，接受其監(jiān)督。醫(yī)保主管部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店，應(yīng)當(dāng)向參保人員及社會公示醫(yī)療保險(xiǎn)的政策及有關(guān)規(guī)章制度，接受群眾和社會的監(jiān)督。
第六十一條參保單位和參保人員有權(quán)對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)。市醫(yī)療保險(xiǎn)主管、監(jiān)察等部門接到舉報(bào)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，并按有關(guān)規(guī)定處理。
第九章獎(jiǎng)懲
第六十二條對模范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及工作成績顯著的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、用人單位和有突出貢獻(xiàn)的工作人員，由市人民政府或市醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。
第六十三條用人單位和參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本規(guī)定的，由市醫(yī)保主管部門依照《社會保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定給予處罰。
第六十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員未履行好職責(zé)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予處罰。
第六十五條用人單位和參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十章附則
第六十六條對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，以政府綜合協(xié)調(diào)解決為主；同時(shí)建立市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，其具體管理辦法由市醫(yī)保主管部門制定。
第六十七條離休人員、1－6級及以上革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用、女工生育費(fèi)用、因工（公）傷殘和患職業(yè)病職工的醫(yī)療費(fèi)用支付按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十八條參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)爭議，按國務(wù)院《社會保險(xiǎn)爭議處理?xiàng)l例》的規(guī)定予以處理。
第六十九條本暫行規(guī)定自年月日起施行。原《句容市社會醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（句政發(fā)〔〕號）同時(shí)廢止。其他規(guī)范性文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。