各市、州人力資源和社會(huì)保障局，財(cái)政局：
為進(jìn)一步規(guī)范全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)）特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用的管理服務(wù)，保障特殊疾病患者的基本醫(yī)療需求，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就加強(qiáng)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理的有關(guān)問題通知如下：
一、加強(qiáng)和完善特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理的目的和原則
加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理的主要目的是，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，方便慢性病和重大疾病患者就近就醫(yī)診療，從機(jī)制上解決掛床住院?jiǎn)栴}，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)、住院治療與門診治療統(tǒng)籌銜接、權(quán)利義務(wù)對(duì)等合理確定保障待遇、以收定支確保基金收支平衡的原則，規(guī)范管理，切實(shí)解決人民群眾實(shí)際困難，促進(jìn)全民醫(yī)保健康發(fā)展。
二、統(tǒng)一和規(guī)范門診特殊疾病病種范圍
（一）統(tǒng)一納入門診特殊疾病的病種
各地應(yīng)將診斷明確、發(fā)病率高、需要長(zhǎng)期門診治療以緩解和控制病情，且個(gè)人負(fù)擔(dān)重的下列疾病統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病范圍：
1.惡性腫瘤（含白血病）；
2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；
3.慢性腎功能衰竭非透析階段；
4.器官移植抗排異治療；
5.急性心肌梗塞介入治療術(shù)后；
6.心臟瓣膜置換抗凝治療；
7.糖尿病伴并發(fā)癥；
8.原發(fā)性高血壓?。á蚣?jí)及以上）；
9.慢性活動(dòng)性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干擾素治療）、肝硬化（失代償期）；
10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；
11.支氣管哮喘；
12.腦梗塞、腦出血恢復(fù)期；
13.慢性再生障礙性貧血；
14.血友??；
15.苯丙酮尿癥（18歲以下）；
16.強(qiáng)直性脊柱炎；
17.精神分裂癥；
18.癲癇。
（二）選擇性納入門診特殊疾病的病種
各地應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力和參保人員的實(shí)際醫(yī)療需求，并按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，充分考慮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不同籌資水平，可將以下特殊疾病病種分別選擇納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
1.重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
2.慢性阻塞性肺疾??；
3.冠心病二級(jí)預(yù)防治療
4.慢性肺源性心臟病；
5.重癥肌無力；
6.股骨頭壞死；
7.椎間盤突出；
8.血小板減少性紫癜；
9.重癥帕金森氏病；
10.老年癡呆癥；
11.抑郁癥；
12.躁狂癥；
13.腦癱；
14.甲狀腺功能亢進(jìn)；
15.慢性盆腔炎及附件炎；
16.克山??；
17.大骨節(jié)??；
18.布魯氏菌病；
19.黑熱??；
20.克汀??；
21.包蟲??；
22.氟骨癥；
23.砷中毒；
24.瘧疾。
三、合理確定特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用保障水平
各地應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，在重點(diǎn)保障住院醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙?duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算，在保證城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、略有結(jié)余的基礎(chǔ)上，合理確定特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍、支付限額、報(bào)銷比例、年度最高支付限額。
四、做好與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的銜接
各地在加強(qiáng)和完善特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法時(shí)，應(yīng)做好與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的銜接工作。對(duì)患有門診特殊疾病的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自負(fù)部分，應(yīng)按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）的規(guī)定，納入城鄉(xiāng)居民大病保障范圍，予以再次報(bào)銷。
五、加強(qiáng)和規(guī)范特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理
各地應(yīng)加強(qiáng)和規(guī)范特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理。要結(jié)合實(shí)際，補(bǔ)充完善和規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法，統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，明確不同病種的臨床指征、診療范圍及待遇享受年限，建立規(guī)范的申報(bào)、受理、審核認(rèn)定、待遇支付及待遇享受年限屆滿復(fù)核等經(jīng)辦工作流程。既要把好 “入口”關(guān)，又要優(yōu)化經(jīng)辦流程，為參保人員提供快捷、便利的服務(wù)。
各地要按照本《通知》的要求，切實(shí)抓好落實(shí)，及時(shí)向社會(huì)公布臨床指征、診療范圍、報(bào)銷比例、年度最高支付限額和待遇享受年限等有關(guān)政策，接受群眾監(jiān)督。各地實(shí)施辦法上報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳備案，并抄送本市州承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
甘肅省人力資源和社會(huì)保障廳 ? ? 甘 肅 省 財(cái) 政 廳
2016年8月22日