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第1號(hào)
《尚志市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)2011年3月14日市長(zhǎng)辦公會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自下發(fā)之日起施行。
市? 長(zhǎng)：
??二〇一一年三月十九日
尚志市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章? 總? 則
第一條為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）的基本醫(yī)療，維護(hù)社會(huì)安定，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和省、哈市人民政府有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 凡在本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)下列用人單位和個(gè)人，均應(yīng)當(dāng)按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）企業(yè)（包括國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、公司、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)等）及其職工，外商投資企業(yè)及其中方職工；
（二）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其工作人員；
（三）個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員；
（四）在城鎮(zhèn)注冊(cè)和經(jīng)營(yíng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。中省直等系統(tǒng)企業(yè)職工工作地點(diǎn)在本市的，按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，社會(huì)互濟(jì)與自我保障相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平相適應(yīng)的原則。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合。統(tǒng)籌基金所有權(quán)屬于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體人員，個(gè)人帳戶(hù)屬于參保人員個(gè)人。
第五條國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其個(gè)人應(yīng)當(dāng)履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，個(gè)人有依法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
第六條市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付等日常工作。
第二章 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第七條用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記，應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心出示營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者單位批準(zhǔn)成立的其他證件、組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)、開(kāi)戶(hù)銀行帳號(hào)、參保人員名冊(cè)。
用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止日起30日內(nèi)到原登記機(jī)構(gòu)辦理變更或者終止手續(xù)。
第八條 用人單位年平均工資高于本市上年度社會(huì)平均工資的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)繳納：
（一）用人單位按照本單位職工上年度工資總額的5%繳納；
（二）在職職工按照本人上年度工資收入的2%繳納。其達(dá)到法定退休年齡的退休（職）人員本人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條職工個(gè)人上年度工資收入低于本市上年職工社會(huì)平均工資60%的，按照本市社會(huì)平均工資的60%確定繳費(fèi)基數(shù)；與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系后，己辦理正式退休手續(xù)未參保的退休人員以上年度本市社會(huì)平均工資的6%比例，由個(gè)人一次性補(bǔ)繳10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 工資總額按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資性收入的統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目計(jì)算。
職工上年度工資收入高于本市上年職工社會(huì)平均工資300%的，按照社會(huì)平均工資的300%確定繳費(fèi)基數(shù)。
持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照本市上年度社會(huì)平均工資的60%確定繳費(fèi)基數(shù)。
第十一條個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)及其雇員、新建用人單位和用人單位當(dāng)年新參加工作的職工，按照上年度職工社會(huì)平均工資確定的繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)。
第十二條用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位開(kāi)戶(hù)銀行按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心開(kāi)具的托收憑證在其基本帳戶(hù)中劃繳；市直機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位應(yīng)納入財(cái)政預(yù)算按月?lián)芨?；非?cái)政供養(yǎng)人員由單位向醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心繳納；職工個(gè)人繳納部分，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。
第十三條本辦法施行后按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理了提前退休人員，用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)依照本人退休前的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳足至法定退休年齡的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十四條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照下列渠道列支：
（一）企業(yè)在稅前列支；
（二）國(guó)家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位在財(cái)政預(yù)算中列支；
（三）其他事業(yè)單位在事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支；
（四）社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位在收入中列支。
第十五條單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，由約定單位繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息；由接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十六條企業(yè)依法破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法（試行）》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并以本市上年度在崗職工平均工資的6%為退休人員一次性繳足十年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)必須參加大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，繳至本人不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)為止。單位被解散或者撤銷(xiāo)，按本條前款規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十七條 用人單位不得有下列行為：
（一）瞞報(bào)職工工資總額；
（二）偽造、編造、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料。
第三章? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
?第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源
（一）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息和增值收入；
（三）按規(guī)定收取的滯納金；
（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第十九條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，存入醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在銀行開(kāi)設(shè)的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶(hù)”后，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占、挪用。
第二十條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定比例劃分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別核算。
第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付范圍：
（一）住院醫(yī)治的疾病，在《尚志市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《診療項(xiàng)目》）范圍內(nèi)，使用符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）的藥品以及采用《尚志市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》）的服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的部分；
（二）特殊疾病在門(mén)診治療和門(mén)診進(jìn)行檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的部分。
《診療項(xiàng)目》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定，報(bào)市人民政府備案。
第二十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集部分和個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年劃入部分，按照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金和個(gè)人賬戶(hù)本息，按照銀行同期居民3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障專(zhuān)戶(hù)的沉淀基金，按照銀行同期居民3年期零存整取存款利率計(jì)息。
第四章? 個(gè)人賬戶(hù)管理
第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的構(gòu)成：
（一）本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按照本人繳費(fèi)工資或者養(yǎng)老金一定比例劃入的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）按規(guī)定記入的利息。
第二十四條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按照職工本人繳費(fèi)工資或者養(yǎng)老金的一定比例劃入個(gè)人賬戶(hù)：
（一）在職職工按照本人繳費(fèi)工資的0.5%劃入，退休（職）人員繳費(fèi)年限（含視為繳費(fèi)年限）15年以上的，按照養(yǎng)老金的2.5%劃入；
（二）退休（職）人員繳費(fèi)年限（含視為繳費(fèi)年限）15年以下一次性領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金。
第二十五條 個(gè)人賬戶(hù)支付范圍：
（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用；
（二）在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。
第二十六條參保人員個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按月為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的個(gè)人賬戶(hù)劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或者繼承。
第二十七條參保人員在本市內(nèi)調(diào)動(dòng)工作，應(yīng)當(dāng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，不變換醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)；跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)動(dòng)工作，應(yīng)當(dāng)辦理退保手續(xù)，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性結(jié)算。
第二十八條 參保人員因故中斷工作期間其個(gè)人賬戶(hù)予以保留；重新工作后，個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額累計(jì)計(jì)算，不間斷計(jì)息。
第二十九條 參保人員到國(guó)外、境外定居的，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)辦理退保手續(xù)，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性結(jié)算。
第三十條 參保人員死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額可結(jié)轉(zhuǎn)其指定受益人或者法定繼承人使用，或一次性結(jié)算。
第五章? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十一條參保人員患病應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可憑處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
第三十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按照下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)為190元；
（二）在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元;
（三）在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；
（四）在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元；
（五）一年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)依次降低，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次降低19元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次降低50元，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次降低100元，最多降兩次；
（六）因公出差一次性住院的，使用統(tǒng)籌金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)院的類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)確定。
第三十三條一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。3日內(nèi)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的，兩次住院可視為一次性住院，執(zhí)行較高類(lèi)別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。一次性住院診治過(guò)程跨年度的，按診治終結(jié)時(shí)間確定年度。
第三十四條精神病患者在專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，特殊疾病門(mén)診檢查、治療根據(jù)病種不同，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和個(gè)人按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)。
??? 人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累情況，適時(shí)調(diào)整門(mén)診檢查、治療列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的項(xiàng)目及支付比例。
第三十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額按一年期核算，最高支付限額為2萬(wàn)元。
第三十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分：
退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為13%，其他人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15%。
第三十七條因病情需要轉(zhuǎn)住異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具有關(guān)病情材料，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心審查后，即時(shí)做出決定。未經(jīng)批準(zhǔn)的擅自轉(zhuǎn)院，醫(yī)療費(fèi)用全部自付。
第三十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合《診療項(xiàng)目》中部分支付費(fèi)用的檢查、治療和使用符合《藥品目錄》中乙類(lèi)藥品的，應(yīng)當(dāng)征得本人或者親屬同意，由個(gè)人按照下列比例自付后，其余部分按照本辦法第三十七條規(guī)定執(zhí)行：
（一）門(mén)診特殊檢查項(xiàng)目，個(gè)人自付50%，其余部分由統(tǒng)籌金支付；
（二）檢查費(fèi)、治療使用乙類(lèi)藥品的，個(gè)人自付 20%-30%；
（三）器官組織移植和安裝人工器官的，根據(jù)器官組織移植、安裝情況個(gè)人自付30%-50%。
如上級(jí)部門(mén)調(diào)整政策，按新調(diào)整的文件規(guī)定執(zhí)行。
第三十九條下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，診治終結(jié)后，在3個(gè)月內(nèi)由用人單位或者本人憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)院審批表、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、（或復(fù)式處方）醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等到市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，過(guò)期不予受理：
（一）參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（二）出差、探親等人員在外地（不含境外）因急診一次性住院的，在入院期間內(nèi)已通知市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，在規(guī)定病種內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；
（三）常駐外地的在職參保人員或者異地居住的退休人員離開(kāi)本市前在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)手續(xù)后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（四）轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
本條前款（一）、（二）、（四）項(xiàng)規(guī)定的人員使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的起付標(biāo)準(zhǔn)按本市相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別確定，住院起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高30%。
第四十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的自付預(yù)付金，用于支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。
第四十一條參保人員與用人單位協(xié)議保留勞動(dòng)關(guān)系，協(xié)議保留勞動(dòng)關(guān)系期間，本人按照單位和個(gè)人繳費(fèi)比例之和計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)金額繳費(fèi)的，可以繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十二條參保人員與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系期間，參保人員連續(xù)繳費(fèi)年限累計(jì)10年以上，本人向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納單位和個(gè)人繳費(fèi)比例之和計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十三條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付，用人單位補(bǔ)繳欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第四十四條因打架斗毆、交通事故、酗酒、自殺、吸毒、醫(yī)療事故等因素所致傷病或者傷殘治療需要的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金不予支付。
第四十五條 參保人員不準(zhǔn)有下列行為：
（一）偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證；
（二）向他人提供醫(yī)療保險(xiǎn)證件、冒名頂替就醫(yī)。
第六章? 醫(yī)療服務(wù)管理
?第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理并實(shí)行年檢制度。
第四十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，并嚴(yán)格執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定藥店應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或者指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。
第四十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治，合理檢查，合理用藥。參保人員住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療法保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供日清單及費(fèi)用明細(xì)，并與參保人員簽訂住院協(xié)議。
??? 定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)執(zhí)行藥品零售價(jià)格，執(zhí)行處方藥品和非處方藥品管理規(guī)定。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)于每月5日前將上月個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌金使用情況報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行總量控制，項(xiàng)目管理，定額結(jié)算，質(zhì)量考核。具體結(jié)算辦法為：
按照黑龍江省衛(wèi)生廳制發(fā)的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，按病種結(jié)算，實(shí)行定額管理。每月醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的80%撥付現(xiàn)金，其余20%定額管理保證金，年終考核結(jié)算。
第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)有下列行為：
（一）收費(fèi)項(xiàng)目沒(méi)有明碼標(biāo)價(jià)；
（二）使用不合格的專(zhuān)用處方、單據(jù)和帳表；
（三）收治冒名頂替人員住院；
（四）串換病種或者將不屬于《診療項(xiàng)目》疾病列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)范圍；
（五）將不屬于《藥品目錄》的藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)范圍；
（六）將不屬于《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的服務(wù)列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費(fèi)范圍；
（七）超出患者病情需要進(jìn)行檢查、治療、用藥；
（八）將使用普通病房住院的參保人員，安排在重癥監(jiān)護(hù)病房、單人無(wú)菌間和單人無(wú)菌隔離間；
（九）利用工作之便以參保人員名義開(kāi)藥。
第五十二條 定點(diǎn)藥店不準(zhǔn)有下列行為：
（一）超處方劑量出售藥品；
（二）將不屬于《藥品目錄》的藥品或物品的費(fèi)用列入個(gè)人賬戶(hù)支付范圍；
（三）不執(zhí)行藥品規(guī)定的零售價(jià)格及批零差價(jià)。
第七章? 監(jiān)督與管理
?第五十三條人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責(zé)的情況進(jìn)行檢查和考核。
用人單位及職工、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)提供有關(guān)材料。
第五十四條建立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、定點(diǎn)藥店代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家等組成的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的使用情況，接受監(jiān)督。
第五十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向單位職工代表大會(huì)通報(bào)或者向本單位職工公布本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督。
第五十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)接受參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的查詢(xún)。
第五十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編報(bào)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算草案，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的檢查；同級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。
第五十八條 事業(yè)單位不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，財(cái)政部門(mén)不予核撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第五十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政解決。
第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員不準(zhǔn)有下列行為：
（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入統(tǒng)籌基金賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)；
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金流失；
（四）擅自減、免或者增加用人單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和比例；
?
（五）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（六）徇私舞弊、索賄受賄。
第八章? 法律責(zé)任
?第六十一條用人單位違反本辦法規(guī)定未按期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期補(bǔ)繳，逾期不補(bǔ)繳的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳日起，按日加收千分之二的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；逾期仍不繳納的，按勞動(dòng)監(jiān)察的有關(guān)規(guī)定處罰。
?第六十二條對(duì)違反本辦法規(guī)定的，人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，按下列規(guī)定處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）違反本辦法第十七條規(guī)定的，處以5000元以上20000元以下罰款；
（二）違反本辦法第四十五條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費(fèi)，處以500元以上1000元以下罰款；
（三）違反本辦法第四十八規(guī)定的，不予支付統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）違反本辦法第五十一條（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）、（九）項(xiàng)和第五十二條（一）、（二）項(xiàng)規(guī)定的，責(zé)令改正，并處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；不改正造成不良后果的，人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)可以取消其定點(diǎn)資格。
第六十三條 違反本辦法第五十一條（一）項(xiàng)和第五十二條（三）項(xiàng)規(guī)定的，由物價(jià)部門(mén)按有關(guān)規(guī)定處罰。
第六十四條 違反本辦法第六十條規(guī)定的，按干部管理權(quán)限予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十五條 對(duì)行政處罰不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
法律、法規(guī)另有規(guī)定的，按法律、法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。
第六十六條 罰款的處理，按國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十七條用人單位及其參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出處理意見(jiàn)。對(duì)處理意見(jiàn)不服的，依法進(jìn)行仲裁或者提出行政訴訟。
第九章? 附? 則
第六十八條 本辦法施行前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十九條 離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不適用本辦法。
職工工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《哈爾濱市職工工傷保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。
女工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《哈爾濱市職工生育保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。
第七十條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
第七十一條 在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，建立職工大額醫(yī)療救助制度。
第七十二條用人單位也可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不參加統(tǒng)籌，由建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)單位的職工使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4% 以?xún)?nèi)的部分在職工福利利費(fèi)中列支。
第七十三條 本辦法由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第七十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。2003年6月12日市人民政府發(fā)布的《尚志市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同進(jìn)廢止。
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