各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局：
為規(guī)范基本醫(yī)療保險、生育保險診療服務(wù)項目管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《社會保險法》和國家診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2012年試行版）》（以下簡稱《目錄》），現(xiàn)印發(fā)各地，請遵照執(zhí)行。
一、《目錄》適用于我省職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險（以下簡稱醫(yī)療、生育保險），是全省醫(yī)療、生育保險基金支付參保人員診療費用和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，實施醫(yī)療、生育保險醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。
二、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱診療服務(wù)項目）按基金支付政策分為甲、乙、丙三類。
（一）甲類為基金準(zhǔn)予支付費用的診療服務(wù)項目，主要是臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療服務(wù)項目；
（二）乙類為基金支付部分費用的診療服務(wù)項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目；
（三）丙類為基金不予支付費用的診療服務(wù)項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療服務(wù)項目。
列入甲類、乙類的診療服務(wù)項目必須是由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)、由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療服務(wù)項目。未列入《目錄》的診療服務(wù)項目暫按丙類診療服務(wù)項目管理。
三、參保人員發(fā)生的診療服務(wù)項目費用，醫(yī)療、生育保險基金按診療服務(wù)項目類別和政策規(guī)定的比例（額度）支付。
甲類項目醫(yī)療、生育保險基金按政策規(guī)定的各級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例（額度）支付。
乙類項目先由參保人員按規(guī)定比例自付后，醫(yī)療、生育保險基金再按政策規(guī)定的各級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例（額度）支付。參保人員先行支付比例一般為10%-30%，具體比例由各市州人力資源和社會保障部門根據(jù)基金支撐能力和項目特點分類確定。
丙類項目醫(yī)療、生育保險統(tǒng)籌基金不予支付。
四、人工器官和體內(nèi)置換材料目錄和一次性醫(yī)用消耗材料目錄中的醫(yī)用材料在目錄規(guī)定的甲類、乙類診療項目中使用時，醫(yī)療、生育保險基金按乙類項目予以支付；不在目錄規(guī)定的甲類、乙類診療項目中使用的，基金不予支付。
人工器官和體內(nèi)置換材料可設(shè)置基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用由醫(yī)療、生育保險基金按規(guī)定比例（額度）支付，超出限額的費用由個人自付。
一次性醫(yī)用消耗材料為藥品的，該藥品在《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》中，按藥品目錄政策支付；不在藥品目錄中，按診療項目政策支付。
五、診療項目中，涉及加收費用的，加收費用按該診療項目類別支付。
六、醫(yī)療、生育保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)分普通住院病房床位費、隔離以及危重搶救病人的住院床位費（如：ICU、CCU、層流病房、器官移植病房等）、門（急）診留觀床位費三個標(biāo)準(zhǔn)。
具體支付標(biāo)準(zhǔn)可采取限額支付的辦法。限額標(biāo)準(zhǔn)綜合物價部門核定的不同等級、類型醫(yī)療機構(gòu)床位費標(biāo)準(zhǔn)確定。
參保人員的實際床位費低于限額的，以實際床位費按醫(yī)療、生育保險規(guī)定支付；高于限額的，在限額以內(nèi)的費用按醫(yī)療、生育保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，醫(yī)療、生育保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。
七、生育保險可采取單病種結(jié)算辦法實行定額結(jié)算。
八、已實行基本藥物制度并已實施基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一般診療費按照《省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、省財政廳關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費及醫(yī)保支付政策的通知》（鄂價農(nóng)醫(yī)規(guī)〔2011〕89號）的規(guī)定執(zhí)行。
九、參保人員使用屬國家基本公共衛(wèi)生項目支付范圍的診療服務(wù)項目，醫(yī)療、生育保險基金不予支付。
十、《目錄》的項目及分類由省人力資源和社會保障廳根據(jù)省物價、省衛(wèi)生等部門制定的醫(yī)療服務(wù)價格目錄，統(tǒng)籌考慮臨床治療需要和醫(yī)療、生育保險基金支付能力，統(tǒng)一制定和調(diào)整。各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，不得調(diào)整或另行制定。各市州人力資源和社會保障部門可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等制定本市州乙類診療服務(wù)項目的使用標(biāo)準(zhǔn)、限定條件、審批手續(xù)等具體管理辦法和基金支付比例。各市州診療項目管理辦法和支付政策報省人力資源和社會保障廳備案。
十一、各地人力資源和社會保障部門要加強對臨床檢查、治療合理性的監(jiān)督檢查，將定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行使用《目錄》的情況和使用乙類、丙類診療服務(wù)項目費用占總費用比例等有關(guān)控制指標(biāo)納入服務(wù)協(xié)議管理和定點服務(wù)考核范圍。對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)過度檢查、過度治療增加參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、騙取醫(yī)療、生育保險基金等行為，根據(jù)情節(jié)輕重扣減結(jié)算費用、降低醫(yī)保定級、取消定點資格，直至提交司法機關(guān)處理。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生等有關(guān)部門制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南等合理檢查、合理治療，對因病情需要使用乙類、丙類診療服務(wù)項目及由于床位緊張或其它原因必須將參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)告知參保人員或家屬并取得其同意。
十二、省建立《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫》（以下簡稱《數(shù)據(jù)庫》），實行統(tǒng)一分類，統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一管理。《數(shù)據(jù)庫》中的內(nèi)容隨《目錄》及醫(yī)療保險、生育保險政策和管理辦法的調(diào)整相應(yīng)進行調(diào)整更新及維護。各市州應(yīng)按照《目錄》及《數(shù)據(jù)庫》的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)、內(nèi)容等，對本市州信息系統(tǒng)進行相應(yīng)調(diào)整，做好與原管理辦法的銜接，加強診療服務(wù)項目管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，控制診療服務(wù)費用支出。
十三、《目錄》由省人力資源和社會保障廳負責(zé)解釋。各地在《目錄》執(zhí)行過程中遇到問題，要及時報告。
《目錄》自2012年1月1日起執(zhí)行。
湖北省人力資源和社會保障廳
二〇一一年十二月三十一日