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關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》的通知

發(fā)布時(shí)間： 2011-06-02 信息來(lái)源：查看

關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》的通知

贛人社發(fā)〔2011〕35號(hào)

各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局，省直和中央駐贛有關(guān)單位：

　　根據(jù)《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕7號(hào)）和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕8號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)過(guò)組織臨床醫(yī)學(xué)專家咨詢論證，并經(jīng)征求部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，現(xiàn)將《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》）印發(fā)各地，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　一、調(diào)整制定《目錄》，是貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神的重要舉措，對(duì)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障目標(biāo)，具有重要意義。各市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門要高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好《目錄》的宣傳和組織實(shí)施工作。

　　二、《目錄》在保持參保人員診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍政策相對(duì)穩(wěn)定連續(xù)的基礎(chǔ)上，采取準(zhǔn)入法確定。本《目錄》適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付參保人員診療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍費(fèi)用以及強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、《目錄》分為診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)用特殊材料目錄2個(gè)部分。省人力資源和社會(huì)保障廳在《目錄》內(nèi)統(tǒng)一編制了“項(xiàng)目名稱”和“醫(yī)療保險(xiǎn)編碼”，各統(tǒng)籌地區(qū)不得對(duì)項(xiàng)目名稱和醫(yī)療保險(xiǎn)編碼對(duì)應(yīng)于服務(wù)項(xiàng)目編碼的部分進(jìn)行更改和增減，以便于全省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)“一卡通”的實(shí)施。基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)區(qū)分甲、乙、丙和自費(fèi)等四類，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)現(xiàn)行支付項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付辦法確定。甲類為臨床必須、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；乙類為同種診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施中相對(duì)較貴的；丙類主要為現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的特殊檢查和特殊治療的項(xiàng)目；原則上《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕7號(hào)）和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕8號(hào)）規(guī)定的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用”不得納入基金支付范圍，列為自費(fèi)項(xiàng)目。對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中使用的醫(yī)用材料也不予支付。

　　四、加強(qiáng)全省《目錄》內(nèi)項(xiàng)目個(gè)人支付比例的規(guī)范管理?！赌夸洝吩谟筛鹘y(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定甲、乙、丙和自費(fèi)等四類項(xiàng)目后，對(duì)甲類項(xiàng)目不得再另行設(shè)定個(gè)人自付比例，要將甲類項(xiàng)目全額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定給付。對(duì)乙類、丙類項(xiàng)目個(gè)人自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力統(tǒng)一設(shè)定，原則上乙類項(xiàng)目按10%或15%確定，丙類項(xiàng)目按15%或20%確定（不低于乙類項(xiàng)目），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付。對(duì)部分高價(jià)醫(yī)用材料，先由參保人員按丙類負(fù)擔(dān)一定比例后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，并執(zhí)行單次最高限額支付規(guī)定。各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)定的甲、乙、丙和自費(fèi)等四類項(xiàng)目和自付比例及最高限額的情況需報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳備案后實(shí)施。本《目錄》給定的甲、乙、丙和自費(fèi)等四類項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額僅作為各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)照參考。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)用材料供應(yīng)商談判方式，具體確定本年度的支付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。省屬運(yùn)行單位和省本級(jí)甲、乙、丙和自費(fèi)等四類項(xiàng)目本年度暫按《目錄》的規(guī)定試行，其中乙類項(xiàng)目個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10%，丙類項(xiàng)目個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15%。

　　五、建立和規(guī)范全省《目錄》調(diào)整工作機(jī)制，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定要求，《目錄》調(diào)整工作由省級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)組織醫(yī)療專家和醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員，通過(guò)建立公開(kāi)、公平、公正的調(diào)整機(jī)制和程序，實(shí)行專家評(píng)審論證后、遴選確定。《目錄》調(diào)整工作根據(jù)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，每?jī)赡杲M織一次情況調(diào)查和專家咨詢，按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)整更新及年度維護(hù)。并逐步統(tǒng)一規(guī)范全省甲、乙、丙和自費(fèi)等項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

　　六、各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《目錄》的指導(dǎo)管理。要采取措施促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師合理檢查、合理治療。要參照衛(wèi)生等有關(guān)部門制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南等，加強(qiáng)對(duì)臨床檢查、治療合理性的監(jiān)督檢查。要完善診療和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用審核辦法，嚴(yán)格診療和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用支付管理。要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用《目錄》的情況，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)服務(wù)考核范圍，并進(jìn)一步完善管理考核指標(biāo)，加大監(jiān)督檢查力度。