西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用掛賬即時(shí)結(jié)算有關(guān)問題的通知
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各區(qū)縣、開發(fā)區(qū)、西安鐵路社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
隨著我市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦綜合柜員制模式的深入推進(jìn)，為切實(shí)方便參保群眾就醫(yī)結(jié)算，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，決定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)一步簡化流程，減少審批手續(xù)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用掛賬即時(shí)結(jié)算，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、簡化生育保險(xiǎn)審核資料
（一）辦理生育保險(xiǎn)掛賬即時(shí)結(jié)算、零星報(bào)銷以及居民生育補(bǔ)貼手續(xù)時(shí)不再核查結(jié)婚證、準(zhǔn)生證等相關(guān)證明材料。
（二）男職工配偶的生育保險(xiǎn)待遇報(bào)銷由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，受理業(yè)務(wù)時(shí)不再要求提供配偶無工作證明和未參保證明。
二、取消醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊檢查審批
使用動(dòng)態(tài)連接模式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消手工填寫門診13項(xiàng)特檢特治審批表，由醫(yī)院的HIS系統(tǒng)直接生成相關(guān)資料。門診特殊檢查完成后，不再提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件。
13項(xiàng)特檢特治項(xiàng)目包括：CT，SPECT，心臟彩色B超，MRI，電子胃鏡，宮腔鏡，結(jié)腸鏡，TCD，動(dòng)態(tài)心電圖，高壓氧艙治療，體外射頻治療重度前列腺肥大，體外振波碎石治療泌尿系統(tǒng)、膽道結(jié)石，64層及以上螺旋CT冠脈成像。
三、加大醫(yī)療費(fèi)用掛賬即時(shí)結(jié)算力度
（一）參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，要求全部掛賬結(jié)算，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)原因造成個(gè)人全額墊付的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)掛賬結(jié)算。
（二）符合生育保險(xiǎn)范圍的門診和住院費(fèi)用，要求全部掛賬結(jié)算；凡在婦產(chǎn)科就診時(shí)，開具的符合規(guī)定的診療項(xiàng)目全部列入門診掛賬結(jié)算范圍。
門診掛賬即時(shí)結(jié)算的項(xiàng)目包括：3個(gè)月以下終止妊娠，3-7個(gè)月終止妊娠，異位妊娠保守治療，放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器（皮下埋置或取出術(shù)），宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓，絕育手術(shù)，絕育術(shù)后輸卵管、輸精管復(fù)通手術(shù)，以及正常的產(chǎn)前檢查。
四、工作要求
（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)管理，簡化業(yè)務(wù)流程，加大協(xié)調(diào)力度，確保每一位符合條件的參保職工都能在醫(yī)院掛賬即時(shí)結(jié)算。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中所涉及的項(xiàng)目都要實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種、離休保障、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)未聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要盡快開發(fā)院內(nèi)系統(tǒng)，加快聯(lián)網(wǎng)進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)所有項(xiàng)目聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。
（三）各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按本通知要求，及時(shí)調(diào)整業(yè)務(wù)流程，簡化辦事程序，同時(shí)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作的督促檢查力度，為參保群眾提供更加方便快捷的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
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2017年1月16日 ??