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各市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局：
??? 為貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，切實(shí)減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作通知如下：
??? 一、基本原則
??? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；實(shí)行社會共濟(jì)，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力;主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。
??? 二、資金來源
??? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，各市要按照每人每年不低于40元的標(biāo)準(zhǔn)，在重點(diǎn)保障住院的基礎(chǔ)上，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助新增資金和基金累計結(jié)余超過5%以上部分中提取一定比例用于門診統(tǒng)籌。具體比例由各市確定。門診統(tǒng)籌基金單獨(dú)列賬管理，參保居民個人不繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)用。
??? 三、保障范圍和水平
??? （一）各市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年人，在按照《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病有關(guān)問題的通知》（陜?nèi)松绨l(fā)〔2009〕177號）規(guī)定15個統(tǒng)一納入門診特殊疾病的基礎(chǔ)上，將選擇性納入門診特殊疾病的32個病種納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙﹂T診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行測算，綜合考慮當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金支付能力和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用等情況，合理確定起付線、支付比例和最高支付限額。在重點(diǎn)保障住院和門診特殊疾病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，各市可逐步將成年人門診普通疾病也納入門診統(tǒng)籌支付范圍。
??? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險原已建個人賬戶的市，門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由統(tǒng)籌基金支付，并探索研究過渡辦法，逐步取消個人賬戶。
??? （二）各市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學(xué)生兒童，在陜?nèi)松绨l(fā)〔2009〕177號中統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的10個門診疾病納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍的基礎(chǔ)上，將學(xué)生兒童門診普通疾病納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，具體支付比例由各市測算后確定。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的大學(xué)生可在高校所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近選擇定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可實(shí)行總額預(yù)付的方式，從門診統(tǒng)籌基金中撥付一定的資金由高校包干使用，具體辦法由各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和高校簽訂協(xié)議管理。大學(xué)生在假期、實(shí)習(xí)、休學(xué)期間，可選擇居住地或?qū)嵙?xí)地定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由高校從包干費(fèi)用中支付。大學(xué)生日常醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)按原渠道解決，用于大學(xué)生日常門診醫(yī)療費(fèi)用；在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上對住院、門診大病個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再補(bǔ)助。?????????????????????????????
??? （三）對惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析和器官移植術(shù)后服用抗排斥藥等醫(yī)療費(fèi)用，基金報銷比例和年最高支付限額應(yīng)高于門診普通疾病和其它門診特殊疾病。對經(jīng)過門診統(tǒng)籌支付后，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍比較重的，各市可根據(jù)門診統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，實(shí)施“二次補(bǔ)償”，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。鼓勵各市探索建立繳費(fèi)年限和門診待遇水平相掛鉤的有效機(jī)制。
??? 四、就醫(yī)和結(jié)算管理
??? （一）門診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。普通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中確定。各市要優(yōu)先將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公示。參保居民普通門診可根據(jù)居住地等情況就近選擇一家定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；參保居民患門診特殊疾病的可就近選擇一家定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保居民還可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和其他情況，每年向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請重新選擇門診定點(diǎn)。有條件的地區(qū)，可探索與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師直接簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)管理辦法。
?? （二）各市人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生行政部門共同探索首診和轉(zhuǎn)診的參保人員就醫(yī)管理辦法，促進(jìn)建立雙向轉(zhuǎn)診制度。通過降低起付線、提高報銷比例等措施，鼓勵和引導(dǎo)參保居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，享受藥品零差率，提高醫(yī)療保障水平。
?? （三）各市要積極探索門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算辦法，可采取在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式，切實(shí)提高基金使用效率，保障參保居民的門診需求。對門診普通疾病，可推行按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算方式；對門診特殊疾病，可推行按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等結(jié)算方式。具體的結(jié)算方式由各市確定。探索發(fā)揮醫(yī)療保險集團(tuán)購買優(yōu)勢，通過建立談判機(jī)制，完善結(jié)算方式，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本。
??? 五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平
??? （一）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，是我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的一項重大舉措。人力資源社會保障部門要充分認(rèn)識開展門診統(tǒng)籌工作的重要性，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，精心組織，確保這項工作順利實(shí)施。
??? （二）人力資源社會保障行政部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，探索適應(yīng)門診統(tǒng)籌管理需要的經(jīng)辦方式，進(jìn)一步加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)范和簡化費(fèi)用結(jié)算程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接結(jié)算，為參保居民提供快捷便利的服務(wù)。
??? （三）各市要根據(jù)本通知精神，在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，在2010年下半年出臺辦法并組織實(shí)施。要認(rèn)真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決辦法，切實(shí)做好門診統(tǒng)籌工作，遇有重要情況要及時報告省人力資源社會保障廳。
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