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關(guān)于寧波市基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的通知

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各縣（市）、區(qū)勞動保障局，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實市人民政府《關(guān)于印發(fā)寧波市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（甬政發(fā)〔2010〕86號），根據(jù)《浙江省勞動和社會保障廳關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄的通知》（浙勞社醫(yī)〔2005〕172號）關(guān)于“各地要合理確定乙類項目和醫(yī)用材料的個人自理比例，細(xì)化最高支付限額”的要求及市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實際情況，現(xiàn)就市基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項通知如下：

　　一、醫(yī)用材料分為 “CQ”、“CG”、 “CL”和“CX”四類

　?。ㄒ唬〤Q類醫(yī)用材料，主要包括人工器官類。使用CQ類醫(yī)用材料，先由個人自付部分費(fèi)用后，單項累計最高限額為3萬元，超出3萬元部分由個人自費(fèi)。單項累計最高限額內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付。《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料目錄（2006年5月1日版）》（以下簡稱《目錄》）中自付比例代碼為g、h和j的，個人自付比例分別為3％、10％和15％，其中血管支架、心臟起搏器等醫(yī)用材料的個人自付比例分別為3％、3％和10％，人工晶體不設(shè)置個人自付比例，具體見附件1。

　　對部分CQ類醫(yī)用材料設(shè)定單件最高限額，具體見附件2。設(shè)定單件最高限額的CQ類醫(yī)用材料，先由個人按規(guī)定自付部分費(fèi)用后，單件最高限額以內(nèi)部分進(jìn)入單項累計。超出單件最高限額部分由個人自費(fèi)。

　?。ǘ〤G類醫(yī)用材料，屬于骨科脊椎內(nèi)固定材料。使用CG類醫(yī)用材料，先由個人自付部分費(fèi)用后，單項累計最高限額為2萬元，超出2萬元部分由個人自費(fèi)。單項累計最高限額內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付?！赌夸洝分凶愿侗壤a為g、h和j的，個人自付比例分別為3％、10％和15％。

　?。ㄈ〤X類醫(yī)用材料，為血液、血漿和氧氣。使用CX類醫(yī)用材料，不設(shè)定個人自付比例，費(fèi)用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

　　（四）CL類醫(yī)用材料，為其他醫(yī)用材料。

　　1. 使用單價200元以上的CL類醫(yī)用材料，先由個人自付部分費(fèi)用后，累計最高限額為4萬元，超出4萬元部分由個人自費(fèi)。累計最高限額內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付?！赌夸洝分凶愿侗壤a為g、h和j的，個人自付比例分別為3％、10％和15％，其中關(guān)閉器、人工血管等醫(yī)用材料的個人自付比例分別為3％、3％和10％，骨科四肢及骨盆內(nèi)固定材料的個人自付比例為3%、10%和25％，具體見附件1。

　　對部分單價200元以上的CL類醫(yī)用材料設(shè)定單件（套）最高限額，具體見附件2。設(shè)定單件（套）最高限額的CL類醫(yī)用材料，先由個人按規(guī)定自付部分費(fèi)用后，單件（套）最高限額以內(nèi)部分進(jìn)入累計，超出單件（套）最高限額部分由個人自費(fèi)。

　　2. 使用單價200元以下的CL類醫(yī)用材料，不設(shè)定個人自付比例，費(fèi)用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

　　二、其它有關(guān)問題

　　1．《目錄》中已設(shè)定單件最高限額的醫(yī)用材料，其限額額度按《目錄》執(zhí)行。

　　2．單項累計指對一個治療過程中使用的同一編號（以編號前11位為準(zhǔn)）醫(yī)用材料費(fèi)用進(jìn)行累計。

　　3．《目錄》中的醫(yī)用材料名稱編號、適用醫(yī)療服務(wù)項目、自付比例等，以市勞動保障網(wǎng)站《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料目錄》電子版本為準(zhǔn)。

　　4．市勞動保障行政部門根據(jù)實際情況適時調(diào)整、設(shè)定單件、單項累計醫(yī)用材料的最高限額，最高限額種類及各類醫(yī)用材料的自付比例。

　　5．“醫(yī)用材料”和“醫(yī)療服務(wù)項目”的支付相對應(yīng)。屬于“醫(yī)療服務(wù)項目”內(nèi)的項目需使用的醫(yī)用材料，列入“醫(yī)用材料”部分，且符合“適用項目”及“備注”欄規(guī)定的，納入醫(yī)療保險基金支付范圍；不屬于《目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目使用的醫(yī)用材料，醫(yī)療保險基金不予支付。醫(yī)用材料已經(jīng)實行集中招標(biāo)采購的，應(yīng)按規(guī)定使用中標(biāo)的醫(yī)用材料。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)用材料的收費(fèi)不符合物價行政部門相關(guān)規(guī)定的，醫(yī)療保險基金不予支付。

　　6. 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對本單位《目錄》的設(shè)置情況進(jìn)行一次全面復(fù)核，確保《目錄》實施的準(zhǔn)確無誤。各定點單位要加強(qiáng)對《目錄》有關(guān)政策的培訓(xùn)，對參保人員做好政策宣傳和解釋工作，尤其是要將醫(yī)用材料的個人自付比例、單件最高限額及單項累計最高限額等告知參保人員，使用基本醫(yī)療保險基金不予支付的自費(fèi)醫(yī)用材料的，應(yīng)征得參保人員或其親屬簽字同意。

　　7．2011年4月30日24時前參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)用材料發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按原規(guī)定執(zhí)行，5月1日零時后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按《目錄》規(guī)定執(zhí)行。參保人員在5月1日前入院并在5月1日后出院的，醫(yī)療費(fèi)用按前后累加在出院時一次性辦理結(jié)算。

　　8．市醫(yī)保中心應(yīng)及時在信息交換網(wǎng)頁上發(fā)布有關(guān)《目錄》的勘誤和釋義。各定點單位應(yīng)指定專人定期登陸醫(yī)保信息交換網(wǎng)頁，及時了解《目錄》信息。市、縣（市）區(qū)各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點單位《目錄》實施情況的檢查、指導(dǎo)。

　　三、本通知適用于本市基本醫(yī)療保險

　　本通知自2011年5月1日起執(zhí)行。原有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

　　附件：1.部分CQ、單價200元以上CL類醫(yī)用材料的個人自付比例

　　2.部分設(shè)定單件最高限額的CQ、CL類醫(yī)用材料

二○一○年十二月二十三日