新修訂的《白銀市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》和《白銀市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》于2016年6月1日起執(zhí)行，修訂“兩個(gè)辦法”主要基于以下方面的考慮：
一是堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的大原則，重點(diǎn)考慮我市基金承受能力。
二是堅(jiān)持“四個(gè)相適應(yīng)”，即：調(diào)整后統(tǒng)籌能力和保障水平要與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、本級(jí)財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。
三是緊密結(jié)合我市實(shí)際，考慮近兩三年全市轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人數(shù)持續(xù)增加，基金報(bào)銷(xiāo)支出逐步提高，個(gè)人住院費(fèi)用難以掌控的現(xiàn)實(shí)。
四是為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院、省政府有關(guān)指示文件，發(fā)揮政策引導(dǎo)作用，引導(dǎo)患者就近、合理就醫(yī)，逐步形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、疑難危重再轉(zhuǎn)院”的分級(jí)診療體系。
五是近年來(lái)我市逐年不斷擴(kuò)面，參保人數(shù)增長(zhǎng)擴(kuò)面空間已經(jīng)不大，整體趨于飽和狀態(tài)。而退休人員逐年遞增，退休人員占總參保人數(shù)比例增加，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增幅大于收入增幅，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支的潛在風(fēng)險(xiǎn)加大。
六是堅(jiān)持宏觀(guān)監(jiān)管與微觀(guān)調(diào)節(jié)相結(jié)合，合理有序就醫(yī)與節(jié)約統(tǒng)籌基金相結(jié)合，最大程度盡可能使參保人員更多地享受醫(yī)保福利。此次調(diào)整后，降低了市內(nèi)就醫(yī)門(mén)檻，適當(dāng)提高了轉(zhuǎn)外就醫(yī)門(mén)檻，與原辦法相比較，總體上放寬了政策優(yōu)惠幅度。
為了做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率?，F(xiàn)將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策采用喜聞樂(lè)見(jiàn)和通俗易懂的問(wèn)答形式進(jìn)行了梳理歸納。
????一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
????1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用哪些單位和人群？
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用于白銀市行政轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位及其在職職工、退休（職）人員和靈活就業(yè)人員。
????2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持的原則是什么？
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，保障水平與白銀市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。
????3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌主要內(nèi)容是什么？
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金、統(tǒng)一管理、兩級(jí)經(jīng)辦的市級(jí)統(tǒng)籌模式。
（一）統(tǒng)一政策是指在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的制度和政策。
（二）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是指在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金支付范圍和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
（三）統(tǒng)一基金是指在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一管理、調(diào)劑使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
（四）統(tǒng)一管理是指全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍、費(fèi)用籌集、待遇支付、兩定管理（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）等基本政策統(tǒng)一由市政府制定，市人社局組織實(shí)施，建立統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，統(tǒng)一完善的信息管理系統(tǒng)。
????（五）兩級(jí)經(jīng)辦是指市、縣區(qū)兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按管理權(quán)限分別負(fù)責(zé)辦理本轄區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，制定符合本轄區(qū)具體實(shí)際特點(diǎn)的參保登記、費(fèi)用籌集等措施，并組織實(shí)施。
????4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。
????5、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)是如何確定，繳費(fèi)比例是多少？
（一）職工個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)以本人上一年度月平均工資為個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)。月平均工資超過(guò)本省上年度在崗職工月平均工資300％以上的部分，不計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)；低于本省上年度在崗職工月平均工資60％的，按60％計(jì)算。
（二）用人單位繳費(fèi)工資基數(shù)以用人單位月繳費(fèi)工資基數(shù)為全部參保職工個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)之和。
（三）繳費(fèi)比例。職工個(gè)人為個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)的2％,用人單位為用人單位繳費(fèi)工資基數(shù)的6％；靈活就業(yè)人員為全省上年度在崗職工平均工資60%的8%。
????6、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由誰(shuí)核定，如何征繳？
市及各縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定本級(jí)參保單位繳費(fèi)額，并及時(shí)提供給同級(jí)地稅部門(mén)。地稅部門(mén)實(shí)施本級(jí)參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、清欠工作，按月匯總直接繳入市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并將征繳票據(jù)相關(guān)聯(lián)于次月5日前提供給同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由其編制會(huì)計(jì)憑證，記錄參保單位繳費(fèi)情況。機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中應(yīng)由財(cái)政承擔(dān)的部分，即可由財(cái)政統(tǒng)一繳納，也可由財(cái)政拔付給各單位，通過(guò)地稅部門(mén)征繳。具體辦法由各縣區(qū)根據(jù)情況確定。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。
????7、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的視同繳費(fèi)年限？
2001年1月1日以前，符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。
????8、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金由哪幾項(xiàng)構(gòu)成？
（一）職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）從用人單位或靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定劃入的部分。
（三）個(gè)人帳戶(hù)的利息等收入。
9、用人單位或靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金的比例是多少？
（一）職工為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的1.5%。
（二）靈活就業(yè)人員為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的3.5%。
（三）退休(職)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)實(shí)行定額劃入,劃入金額參照全市退休人員人均養(yǎng)老金的3.5%適時(shí)調(diào)整。
10、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍有哪些？
個(gè)人帳戶(hù)資金用于支付門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或者挪作它用。參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)存額或余額(包括本金和利息)，由其法定繼承人或指定受益人憑有效證件，一次性領(lǐng)取。無(wú)法確定繼承人或無(wú)指定受益人的，個(gè)人賬戶(hù)中的儲(chǔ)存額或余額并入統(tǒng)籌基金。
????11、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由哪幾項(xiàng)構(gòu)成？
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡費(fèi)中，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶(hù)后的剩余部分。
（二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息。
（三）按規(guī)定收取的滯納金。
（四）政府補(bǔ)助資金。
????12、城鎮(zhèn)職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基本條件是什么？
用人單位及其在職職工、靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并及時(shí)足額繳費(fèi)的,從首次繳費(fèi)起3個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，從停止繳費(fèi)的次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人帳戶(hù)余額可以繼續(xù)使用。
用人單位和參保人員不按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起，暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。再次繳費(fèi)并補(bǔ)繳欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)由用人單位或靈活就業(yè)人員負(fù)責(zé)。
????13、城鎮(zhèn)職工退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件是什么？
????(一)自2001年1月1日以來(lái)，一直參保并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，退休（職）時(shí)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿(mǎn)25年，女滿(mǎn)20年，退休（職）后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）對(duì)2001年1月1日以來(lái)未參?；騾⒈Ｎ醋泐~繳費(fèi)的，以及在辦理退休（職）手續(xù)時(shí)累計(jì)繳費(fèi)男不滿(mǎn)25年、女不滿(mǎn)20年的（含視同繳費(fèi)年限），應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限（按月計(jì)算）的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。過(guò)渡費(fèi)的繳納按所欠年份上年度全省在崗職工月平均工資的6%分別計(jì)算繳費(fèi)。在按欠繳額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡費(fèi)后，享受退休（職）人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,并從補(bǔ)繳過(guò)渡費(fèi)的當(dāng)月起劃撥個(gè)人帳戶(hù)，次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即：退休（職）前未參?；蛞褏⒈５醋泐~繳費(fèi)，辦理退休（職）手續(xù)時(shí)必須按規(guī)定補(bǔ)繳過(guò)渡費(fèi)后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
14、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)是什么？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》等“三個(gè)目錄”的規(guī)定。
15、城鎮(zhèn)職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)和比例是多少？
（一）符合“三個(gè)目錄”的住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按比例支付，超出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
| 分????項(xiàng) |
醫(yī)院等級(jí) |
轉(zhuǎn)市外醫(yī)院 |
| 一級(jí) |
二級(jí) |
三級(jí) |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) |
100元 |
300元 |
500元 |
1800元 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 |
93% |
90% |
87% |
87% | （二）參保患者在一個(gè)自然年度內(nèi)因同一疾病多次住院，從第三次住院起取消起付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生的符符合“三個(gè)目錄”的住院醫(yī)療費(fèi)按比例報(bào)銷(xiāo)。
（三）“三個(gè)目錄”中的乙類(lèi)項(xiàng)目先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付。
（四）在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保患者住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)8萬(wàn)元，個(gè)人自付部分超過(guò)5000元以上的部分由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“三個(gè)目錄”以外的自費(fèi)項(xiàng)目，須經(jīng)患者本人或其家屬簽字同意，且使用自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用不得超過(guò)住院醫(yī)療總費(fèi)用的10%；確需超過(guò)的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字同意，按月報(bào)經(jīng)辦地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；否則從應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金中扣減。
16、城鎮(zhèn)職工患病后如何辦理住院手續(xù)？
（一）參保人員患病應(yīng)就近到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需住院治療時(shí)，憑《住院通知書(shū)》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》等辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院手續(xù)。
（二）急診入院或者由于意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示證件的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。
（三）參保人員因急診不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可到就近醫(yī)院治療。如在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在治療終結(jié)后10個(gè)工作日內(nèi)持接診醫(yī)院的急診病歷資料、有效發(fā)票、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用按三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
17、城鎮(zhèn)職工患病住院后需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？
（一）首首診醫(yī)師要根據(jù)初診結(jié)果和分級(jí)診療制度，告知患者住院、轉(zhuǎn)院制度，引導(dǎo)其合理就診。對(duì)確需轉(zhuǎn)院治療的危、急、重癥患者，要及時(shí)告知轉(zhuǎn)外的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定，并出具轉(zhuǎn)院證。
（二）每個(gè)縣區(qū)確定1至2家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)院的診斷確認(rèn)工作，并出具轉(zhuǎn)院證明。無(wú)轉(zhuǎn)院證明發(fā)生的轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)。
18、城鎮(zhèn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療住院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何辦理保銷(xiāo)手續(xù)？
參?；颊咦≡核l(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法結(jié)算：
（一）參保人員因病住院須按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定繳納住院押金，出據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)證等證件。出院時(shí)按規(guī)定結(jié)清應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)院與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從參?；颊邆€(gè)人帳戶(hù)中劃繳。個(gè)人帳戶(hù)不足支付的部分由本人現(xiàn)金結(jié)算。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，一次性準(zhǔn)確結(jié)算參?；颊叩淖≡横t(yī)療費(fèi)。
19、城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)包括哪些情形？
（一）自殺、自殘的（精神病除外）。
（二）斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的。
（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等超出疾病范圍明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分。
（四）進(jìn)行整形、美容手術(shù)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)。
（五）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的。
（六）屬于工傷保險(xiǎn)支付范圍的。
（七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。
20、參保人員有哪些行為，可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)責(zé)令退還,視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng),暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？
（一）將本人《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人使用的。
（二）用他人《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》冒名就診的。
（三）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
（四）利用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出藥品進(jìn)行倒賣(mài)的。
（五）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。
21、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何管理和監(jiān)督的？
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，分帳核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
（二）建立基金監(jiān)督檢查制度。社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)、藥品管理等部門(mén)，聘請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家、會(huì)計(jì)事務(wù)所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行不定期的抽查和檢查。對(duì)違規(guī)違法行為按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定予以處罰。
（三）建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況實(shí)行監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可向社會(huì)保障行政部門(mén)或紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，對(duì)當(dāng)事人及責(zé)任單位按有關(guān)規(guī)定給予處罰，追究相關(guān)責(zé)任；對(duì)舉報(bào)人按《甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理及獎(jiǎng)勵(lì)辦法》相關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。
????二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持的原則是什么？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，政府補(bǔ)助與居民個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。
????2、哪些居民可以申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
????城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為持有本市城鎮(zhèn)戶(hù)口、不在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，以及符合以下三種情形的人員：
（一）在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或《失業(yè)登記證》(不在領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員)的城鎮(zhèn)居民。
（二）農(nóng)民工子女及在我市居住1年以上暫住人口中不在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)的人員可自愿選擇屬地參保。
（三）對(duì)長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)虧損、無(wú)力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員，經(jīng)企業(yè)申請(qǐng)，由市政府報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn)后，暫可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
3、城鎮(zhèn)居民如何辦理參保繳費(fèi)手續(xù)？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)方式由各縣區(qū)根據(jù)本縣區(qū)的管理特點(diǎn)和經(jīng)辦優(yōu)勢(shì)自主確定，既可按戶(hù)整體參保繳費(fèi)，也可按學(xué)校集中參保繳費(fèi)，最終實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)同步參保繳費(fèi)，達(dá)到兩項(xiàng)保險(xiǎn)同時(shí)核定、統(tǒng)一征收、分別記帳，待遇支付與參保繳費(fèi)有機(jī)銜接的工作模式。參保人員于每年第三季度開(kāi)始繳納下年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性繳清。一個(gè)自然年度為一個(gè)參保周期。
4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助的籌集辦法，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨國(guó)家及省上的規(guī)定適時(shí)調(diào)整。?2015年起執(zhí)行以下標(biāo)準(zhǔn)：
（一）普通居民每人每年繳納120元，各類(lèi)學(xué)生每人每年繳納80元。18周歲以下人員按學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，超過(guò)18周歲的人員需提供學(xué)生證等在校學(xué)生證明后方可按學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，否則按普通居民的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
（二）中央及省財(cái)政每人每年補(bǔ)助350元。市財(cái)政給白銀區(qū)、平川區(qū)每人每年補(bǔ)助10元。白銀區(qū)、平川區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元。靖遠(yuǎn)縣、會(huì)寧縣、景泰縣財(cái)政每人每年補(bǔ)助30元。
（三）城市低保全額保障對(duì)象個(gè)人不繳費(fèi)，由縣區(qū)民政部門(mén)負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳20元。城市低保差額保障對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分，按照不低于30%的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，即：由民政部門(mén)負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳6元，個(gè)人繳納14元。
5、參保居民可以享受哪些醫(yī)療待遇？
（一）城鎮(zhèn)居民初次參保從待遇享受年度起，需等待三個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)的參保人員，在補(bǔ)繳歷年欠費(fèi)后方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保人員個(gè)人負(fù)責(zé)。嚴(yán)格杜絕補(bǔ)繳或有病住院時(shí)臨時(shí)繳費(fèi)并享受待遇的情況。
（二）新生嬰兒出生當(dāng)年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)在補(bǔ)辦當(dāng)年的參保繳費(fèi)手續(xù)后，可予以報(bào)銷(xiāo)。
（三）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按每戶(hù)家庭核算，人均不超過(guò)30元，包干使用，統(tǒng)一由居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，付完為止，不設(shè)置起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例。
（四）參保人員患惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療的特殊病種，按原白銀市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印發(fā)的《關(guān)于惡性腫瘤等特殊疾病患者門(mén)診特殊治療費(fèi)的意見(jiàn)》(市勞社發(fā)〔2010〕104號(hào))進(jìn)行結(jié)算；慢性腎衰患者進(jìn)行血液透析治療，按白銀市人社局、白銀市發(fā)展和改革委員會(huì)、白銀市財(cái)政局、白銀市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于規(guī)范慢性腎衰血液透析治療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知》(白人社發(fā)〔2012〕181號(hào))進(jìn)行結(jié)算。在一個(gè)自然年度內(nèi)血液透析治療的費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，統(tǒng)籌基金每人每年實(shí)際支付最多不超過(guò)5萬(wàn)元。
6、城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
符合“三個(gè)目錄”的住院醫(yī)療費(fèi)從統(tǒng)籌基金中按比例支付（乙類(lèi)項(xiàng)目先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付）。超出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
| 分??項(xiàng) |
醫(yī)院等級(jí) |
轉(zhuǎn)市外醫(yī)院 |
| 一級(jí) |
二級(jí) |
三級(jí) |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) |
100元 |
300元 |
700元 |
1500元 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 |
85% |
80% |
75% |
75% | 在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)，累計(jì)不超過(guò)5萬(wàn)元，超過(guò)部分由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
綜合報(bào)銷(xiāo)比例（即實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額占住院醫(yī)療費(fèi)總額的比例）低于50%，按住院醫(yī)療費(fèi)總額（起付標(biāo)準(zhǔn)除外）50%的比例報(bào)銷(xiāo)。對(duì)市外醫(yī)院就醫(yī)無(wú)轉(zhuǎn)院手續(xù)的不享受50%的綜合報(bào)銷(xiāo)比例。
7、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何繳納？
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)提取繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員按《白銀市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施辦法》（市醫(yī)改辦〔2015〕1號(hào)）的規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。
????8、城鎮(zhèn)居民患病后如何辦理住院和醫(yī)療費(fèi)保銷(xiāo)手續(xù)？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)同步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌模式。其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)管理、轉(zhuǎn)院管理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定執(zhí)行。
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