各縣區(qū)醫(yī)療保障局、商洛高新區(qū)(商丹園區(qū))社區(qū)管理辦事處，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處：
為了持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，根據(jù)中、省按病種收付費(fèi)有關(guān)政策規(guī)定、市醫(yī)保局《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)保按病種收付費(fèi)工作的通知》（商醫(yī)保發(fā)〔2020〕74號(hào)）精神，結(jié)合臨床需要，經(jīng)市局黨組會(huì)2021年7月26日會(huì)議研究，決定選擇39種疾?。ň唧w病種目錄及費(fèi)用結(jié)算最高限價(jià)見(jiàn)附件）市內(nèi)定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，開(kāi)展醫(yī)保按病種收付費(fèi)結(jié)算改革。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、按病種結(jié)算范圍
本通知所說(shuō)的按病種結(jié)算，是指以疾病出院診斷為依據(jù)，以臨床路徑為基礎(chǔ)，確定治療每一種疾病的醫(yī)療費(fèi)最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌金支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法、住院人次，患者按照診斷病種的費(fèi)用自付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法，分別向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)保結(jié)算方式。
凡參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因患按病種結(jié)算的疾病，在市內(nèi)具備相應(yīng)病種醫(yī)療資質(zhì)和條件的醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院住院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，均實(shí)行按病種收付費(fèi)方式結(jié)算管理。
二、按病種結(jié)算辦法
按病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上實(shí)行最高限價(jià)管理，將患者住院醫(yī)療費(fèi)用“打包”處理。
(一)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于或等于病種最高限價(jià)70%的，醫(yī)保統(tǒng)籌金和患者分別按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付；
(二)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用高于病種最高限價(jià)70%且低于或等于病種最高限價(jià)的，醫(yī)保統(tǒng)籌金按病種最高限價(jià)結(jié)付、患者按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付；
(三)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)病種最高限價(jià)的，醫(yī)保統(tǒng)籌金和患者均按病種最高限價(jià)結(jié)付，超出部分的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
三、按病種結(jié)算管理
（一）按病種結(jié)算限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品及500元以內(nèi)低值醫(yī)用材料（包括人工晶體）等各種費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“病種費(fèi)用”)。
(二)“病種費(fèi)用”以外單價(jià)500元及以上的耗材費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“除外耗材費(fèi)用”)，以及患者自愿選擇單人間等特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“超標(biāo)床位費(fèi)用”)可單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用，不得將入院后的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)為門(mén)診收費(fèi)。
(三)“除外耗材費(fèi)用”納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算不設(shè)起付線，按照市醫(yī)保局商醫(yī)保發(fā)〔2020〕72號(hào)通知規(guī)定，在設(shè)定的最高限價(jià)以內(nèi)的費(fèi)用，由患者和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。
(四)按病種管理的患者住院總費(fèi)用，包括“病種費(fèi)用”、“除外耗材費(fèi)用(最高限價(jià)內(nèi))”和患者自費(fèi)的“超標(biāo)床位費(fèi)用”；在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員政策范圍內(nèi)按比例自付的醫(yī)療費(fèi)，達(dá)到醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的按相關(guān)規(guī)定落實(shí)救助。?
(五)參?；颊吲c醫(yī)院實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者只支付“病種費(fèi)用”和“除外耗材費(fèi)用(最高限價(jià)內(nèi))”中的個(gè)人自付部分、自費(fèi)的“超標(biāo)床位費(fèi)用”；醫(yī)保基金支付部分由簽訂協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院按月結(jié)算。醫(yī)保統(tǒng)籌金支付和患者自付額見(jiàn)附表。
(六)患者同時(shí)患兩種及以上疾病，行同一麻醉方式、同一手術(shù)切口的，或同一麻醉方式，手術(shù)切口不同的，第一診斷病種按限價(jià)執(zhí)行；第二診斷、第三診斷病種按限價(jià)的20%執(zhí)行；同一手術(shù)病種，選用氣管插管麻醉者，限價(jià)增加500元。
(七)當(dāng)患者出現(xiàn)一般并發(fā)癥，或伴有其他心腦血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)一般常見(jiàn)疾病的，治療一般并發(fā)癥或常見(jiàn)疾病的醫(yī)療費(fèi)用包括在病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥，影響本次路徑實(shí)施時(shí)，或者需要實(shí)施兩個(gè)及以上主手術(shù)等情況，導(dǎo)致實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用明顯超過(guò)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)達(dá)1.4倍以上的，視為特殊病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)退出按病種結(jié)算，仍按原支付方式結(jié)算。
（八）市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格支付審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違犯診療及醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，經(jīng)查實(shí)后，產(chǎn)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，同時(shí)視情節(jié)程度，扣減對(duì)應(yīng)病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)2-5倍的違約金；對(duì)以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅模婪ㄌ幚?；因醫(yī)療糾紛或事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)保統(tǒng)籌金不予承擔(dān)。
四、工作要求
（一）高度重視病種結(jié)算。按病種結(jié)算是多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的核心，是《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）《中共中央.國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）強(qiáng)調(diào)和國(guó)家醫(yī)保局明確提出的改革任務(wù)，對(duì)于規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義，各相關(guān)單位務(wù)必高度重視。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)保證診療質(zhì)量和醫(yī)療安全，優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過(guò)度治療、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。因病施治，合理用藥用材，不得違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、診療項(xiàng)目，降低診療服務(wù)水平；不得推諉重病患者，不得無(wú)故縮短患者住院時(shí)間，或分解住院。
（三）切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)保障。市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)按病種結(jié)算相關(guān)政策業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；要做好相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)改造和政策維護(hù)工作，適應(yīng)按病種結(jié)算經(jīng)辦管理需求；充分利用信息系統(tǒng)對(duì)開(kāi)展按病種結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者人群、病種范圍、病種費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和比較分析；進(jìn)一步完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將按病種結(jié)算工作納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化監(jiān)督和考核。
本通知從2021年9月1日起執(zhí)行，在執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，要及時(shí)向市醫(yī)保局反饋。
本通知由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
附件：商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種結(jié)算最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表（一級(jí)醫(yī)院）
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商洛市醫(yī)療保障局??????
2021年7月31日 ?????
（此件公開(kāi)發(fā)布）
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?附件：
商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種結(jié)算最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)醫(yī)院）
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病種分類(lèi)
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序號(hào)
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病種名稱
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治療方式
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最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(元/次)
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統(tǒng)籌金支付
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患者自付
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神經(jīng)系統(tǒng)疾病
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1
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腦梗死（限肢體功能障礙）
|
內(nèi)科治療
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2600
|
2020
|
580
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2
|
短暫性腦缺血發(fā)作
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內(nèi)科治療
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1900
|
1410
|
490
|
|
內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病
|
3
|
糖尿病
|
內(nèi)科治療
|
1900
|
1410
|
490
|
|
眼和附器疾病
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4
|
白內(nèi)障
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白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)
|
3000
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2400
|
600
|
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5
|
翼狀胬肉
|
單側(cè)翼肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植
|
3100
|
2480
|
620
|
|
6
|
青光眼
|
小梁切開(kāi)術(shù)（單側(cè)）
|
2300
|
1800
|
500
|
|
7
|
上瞼下垂
|
上瞼提肌縮短上瞼下垂矯正術(shù)
|
單側(cè)1400
雙側(cè)1900
|
單側(cè)1000
雙側(cè)1410
|
單側(cè)400
雙側(cè)490
|
|
鼻咽喉疾病
|
8
|
慢性鼻竇炎
|
手術(shù)治療
|
2400
|
1890
|
510
|
|
鼻腔鏡手術(shù)治療
|
2800
|
2230
|
570
|
|
9
|
鼻中隔偏曲
|
鼻腔鏡手術(shù)治療
|
3600
|
2910
|
690
|
|
10
|
慢性扁桃體炎（兒童）
|
扁桃體切除術(shù)
|
局麻2200
全麻3000
|
局麻1700
全麻2400
|
局麻500
全麻600
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|
呼吸系統(tǒng)疾病
|
11
|
慢性支氣管炎
|
內(nèi)科治療
|
1900
|
1410
|
490
|
|
12
|
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
|
內(nèi)科治療
|
2500
|
1920
|
580
|
|
13
|
急性肺膿腫
|
內(nèi)科治療
|
2400
|
1820
|
580
|
|
14
|
小兒肺炎
|
內(nèi)科治療
|
1500
|
1070
|
430
|
|
15
|
高血壓
|
內(nèi)科治療
|
1800
|
1330
|
470
|
|
循環(huán)系統(tǒng)疾病
|
16
|
冠心病
|
內(nèi)科治療
|
1800
|
1330
|
470
|
|
17
|
病毒性心肌炎
|
內(nèi)科治療
|
2500
|
1920
|
580
|
|
18
|
急性胃腸炎
|
內(nèi)科治療
|
1300
|
900
|
400
|
|
消化系統(tǒng)疾病
|
19
|
胃十二指腸潰瘍
|
內(nèi)科治療
|
2100
|
1580
|
520
|
|
20
|
慢性膽囊炎合并膽石癥
|
手術(shù)治療
|
3500
|
2820
|
680
|
|
21
|
化膿性闌尾炎
|
腹腔鏡手術(shù)治療
|
3900
|
3160
|
740
|
|
手術(shù)治療
|
2800
|
2230
|
570
|
|
22
|
單純性闌尾炎
|
手術(shù)治療
|
2400
|
1890
|
510
|
|
23
|
痔瘡
|
手術(shù)治療
|
2000
|
1550
|
450
|
|
24
|
肛周膿腫
|
手術(shù)治療
|
1500
|
1100
|
400
|
|
25
|
腹股溝疝（斜疝）
|
腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)
|
2400
|
1890
|
510
|
|
26
|
急性腎小球腎炎
|
內(nèi)科治療
|
2300
|
1750
|
550
|
|
泌尿系統(tǒng)疾病
|
27
|
急性腎盂腎炎
|
內(nèi)科治療
|
1700
|
1240
|
460
|
|
28
|
睪丸腱鞘積液
|
手術(shù)治療
|
2200
|
1720
|
480
|
|
男性生殖系統(tǒng)疾病
|
29
|
前列腺肥大(增生)
|
前列腺切除術(shù)
|
5500
|
4520
|
980
|
|
30
|
乳房良性腫瘤
|
手術(shù)治療
|
單側(cè)1600
雙側(cè)2100
|
單側(cè)1200
雙側(cè)1630
|
單側(cè)400
雙側(cè)470
|
|
女性生殖系統(tǒng)疾病
|
31
|
功能(障礙)性子宮出血
|
內(nèi)科治療
|
1700
|
1240
|
460
|
|
32
|
重度宮頸炎
|
宮頸錐切除術(shù)
|
1200
|
870
|
330
|
|
33
|
腘窩囊腫
|
手術(shù)治療
|
1500
|
1120
|
380
|
|
肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病
|
34
|
髕骨骨折
|
切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
|
3300
|
2650
|
650
|
|
35
|
鎖骨骨折
|
切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
|
2900
|
2300
|
600
|
|
36
|
橈骨骨折
|
切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
|
2900
|
2300
|
600
|
|
37
|
內(nèi)外髁骨折
|
切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
|
3400
|
2750
|
650
|
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38
|
尺骨骨折
|
切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
|
3000
|
2400
|
600
|
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39
|
骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)
|
骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)
|
3200
|
2570
|
630
|
?