各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為保證全市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革的順利推進(jìn)，結(jié)合工作實(shí)際，我局組織人員對(duì)《開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》進(jìn)行了修訂完善。現(xiàn)公開征求意見。若有修改意見和建議請(qǐng)于2021年7月20日前書面反饋給市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科，聯(lián)系電話0371-23835306，郵箱yyfwglk@163.com。??
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2021年7月16日
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?開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)
實(shí)施細(xì)則（試行）
(修訂稿）
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第一章?總則
第一條?為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（豫政辦〔2017〕142號(hào)）和《開封市醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)開封市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）省級(jí)試點(diǎn)工作方案的通知》（汴醫(yī)保改〔2020〕2號(hào)）等有關(guān)文件精神，保證按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱“病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”)順利運(yùn)行,結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院病例納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，其中精神類疾病、康復(fù)住院病例等需長(zhǎng)期住院的病種實(shí)行按床日點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，并逐步將按病種付費(fèi)結(jié)算住院病例納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。
第三條?病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理實(shí)行“總額預(yù)算、按月預(yù)付、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、年終清算”。全市統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一病組分組、統(tǒng)一基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)一結(jié)算辦法。
第四條?病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，不受本辦法影響。
第二章??預(yù)算管理
第五條?醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別預(yù)算，單獨(dú)管理。
第六條?年度DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算，采取按醫(yī)院級(jí)別分級(jí)預(yù)算管理。設(shè)置8個(gè)基金池，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各4個(gè)。城鎮(zhèn)職工包括三級(jí)醫(yī)院、市二級(jí)醫(yī)院、縣二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）；城鄉(xiāng)居民包括三級(jí)醫(yī)院、市二級(jí)醫(yī)院、縣二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）。各個(gè)基金池內(nèi)的基金獨(dú)立核算，不相互擠占。
總額分配額度按前兩年各基金池醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金費(fèi)用為基礎(chǔ)指標(biāo)，測(cè)算出各基金池的基金占比。依據(jù)當(dāng)年基金收入預(yù)算總額、單列項(xiàng)目基金總額、各基金池的基金占比，計(jì)算出各基金池總額分配額度。
支持縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)和落實(shí)分級(jí)診療制度，對(duì)一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)給予傾斜。
第七條?年度DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算確定后，除發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況外，原則上不再調(diào)整。
第三章?病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則與管理
第八條?全市統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼和醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)國(guó)家疾病診斷相關(guān)分組規(guī)范，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，通過(guò)專家論證，確定本市DRG細(xì)分組。建立DRG分組動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
第九條?為更多地保證數(shù)據(jù)樣本客觀真實(shí)，分組數(shù)據(jù)采取中間區(qū)段法和倍率法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪，病組上限裁剪倍率和病組下限裁剪倍率根據(jù)數(shù)據(jù)情況合理確定，對(duì)高于本病組次均住院費(fèi)用上限裁剪倍率或低于本病組次均住院費(fèi)用下限裁剪倍率的病例進(jìn)行裁剪。
第十條?基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求，病組分為穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組、按床日付費(fèi)病組。
（一）穩(wěn)定病組。病例數(shù)大于5例且CV小于1的病組。（二）非穩(wěn)定病組。病例數(shù)小于或等于5例的病組。（三）病例數(shù)大于5且CV大于或等于1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，病例數(shù)大于5且CV小于1的納入穩(wěn)定病組，否則納入非穩(wěn)定病組。（四）按床日付費(fèi)病組。住院時(shí)間不少于60天的長(zhǎng)期住院精神類病例和康復(fù)類病例等納入床日付費(fèi)病組。
第十一條?病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)分為穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、按床日付費(fèi)病組日均基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并按以下辦法確定。
（一）穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100。次均住院費(fèi)用按照裁剪后的病例數(shù)據(jù)測(cè)算。
（二）非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用中位費(fèi)用÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100。
（三）按床日付費(fèi)病組日均基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該病組床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100。
基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以前三年的歷史數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行確定，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況每年公布一次。
第十二條?不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取級(jí)別調(diào)整系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
級(jí)別調(diào)整系數(shù)=該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用。
（一）全市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組總病例數(shù)大于5例時(shí)，采用級(jí)別調(diào)整系數(shù)。
（二）全市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組總病例數(shù)小于或等于5例時(shí)，按就高相近等級(jí)調(diào)整系數(shù)確定，并按以下規(guī)則進(jìn)行調(diào)整。
1.若該病組的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時(shí)，則按該病組二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過(guò)1；若相應(yīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)不存在，則按該病組三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過(guò)1；
2.若該病組的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時(shí)，則按該病組三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過(guò)1；若相應(yīng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)不存在，則按該病組一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過(guò)1；
3.若該病組的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時(shí)，則按該病組二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過(guò)1；若相應(yīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)不存在，則按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過(guò)1；
4.若該病組等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)均不存在，則確定為1。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日病組級(jí)別調(diào)整系數(shù)=該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全市該病組床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年新發(fā)生病組的級(jí)別調(diào)整系數(shù)，按同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定。
第十三條?病組分組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、級(jí)別調(diào)整系數(shù)原則上每年調(diào)整一次。由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況提出意見，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商一致，報(bào)醫(yī)療保障行政主管部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展首次施行的醫(yī)療新技術(shù)前須向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到報(bào)備后相關(guān)病例月度仍按原分組撥付，年終清算前統(tǒng)一測(cè)算進(jìn)行調(diào)整。
第四章?基金結(jié)算管理
第十五條?月度預(yù)付流程。
（一）病案數(shù)據(jù)上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前完成上月住院病例的病案數(shù)據(jù)上傳。
（二）病例分組。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組及分組結(jié)果公示。
（三）分組結(jié)果反饋。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后10日內(nèi)，完成對(duì)分組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋。
（四）分組結(jié)果反饋審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分組結(jié)果反饋后10日內(nèi)完成審核，并于3日內(nèi)公示最終分組結(jié)果。
第十六條?病例按照分組規(guī)則分入穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組、按床日付費(fèi)病組和空白病組。
穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。
（一）高倍率病例
1.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于或等于100點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用3倍的病例；
2.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100點(diǎn)且小于或等于200點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2.5倍的病例；
3.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2倍的病例。
（二）低倍率病例
穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于該病組次均住院費(fèi)用0.4倍的病例。
（三）正常倍率病例
不屬于高倍率和低倍率的其它入組病例。
第十七條?住院病例的點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定。
（一）正常倍率病例點(diǎn)數(shù)
正常倍率病例點(diǎn)數(shù)=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×級(jí)別調(diào)整系數(shù)。
（二）高倍率病例點(diǎn)數(shù)
高倍率病例點(diǎn)數(shù)=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×級(jí)別調(diào)整系數(shù)+（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷該病組次均住院費(fèi)用-上限裁剪倍率）×基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
（三）低倍率病例點(diǎn)數(shù)
低倍率病例點(diǎn)數(shù)=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷該病組次均住院費(fèi)用）。
（四）床日病例點(diǎn)數(shù)=按床日付費(fèi)病組日均基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日病組級(jí)別調(diào)整系數(shù)×該病例住院天數(shù)。
（五）整組單議病例（或空白病組病例）點(diǎn)數(shù)
整組單議病例（或空白病組病例）點(diǎn)數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷所有病組次均住院費(fèi)用×100
第十八條??對(duì)費(fèi)用異?；蛱厥獠±?，實(shí)行特病單議。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織DRG和病案質(zhì)控專家評(píng)審并確定點(diǎn)數(shù)，于年終清算時(shí)追加或扣減。特病單議辦法另行制定。
對(duì)病人出院后15日內(nèi)再次以同一病組住院且無(wú)合理理由的，原則上將前一次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療等符合療程規(guī)定的情況除外）。
第十九條?月度預(yù)結(jié)算。
（一）月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算
月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝（全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金）÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總點(diǎn)數(shù)。
月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金按上年度每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的占比確定；若該月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金大于月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金，該月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金額度調(diào)整為月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金，當(dāng)月預(yù)算基金結(jié)余額滾存累積至次月預(yù)算基金額度內(nèi)。
（二）月總點(diǎn)數(shù)計(jì)算
醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)為所有病例點(diǎn)數(shù)之和。
（三）月預(yù)撥費(fèi)用
月預(yù)撥費(fèi)用=[月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用×月總點(diǎn)數(shù)-（全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金）]×預(yù)撥比例(90%)-審核扣款。
第二十條?年終清算
年度清算范圍為1月1日至12月31日的出院結(jié)算病例。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定年終清算方案。
（一）年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用。
1.年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=[年度基金預(yù)算總額+(全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用-全市住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支出)]÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)。
其中，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)為全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)的總和。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)之和±特病單議核準(zhǔn)（追加或扣減）點(diǎn)數(shù)之和±全年病組點(diǎn)數(shù)調(diào)整（追加或扣減）之和-全年違規(guī)扣除點(diǎn)數(shù)之和。
（二）年終清算撥付費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付費(fèi)用=年度應(yīng)得總費(fèi)用-(年度住院總費(fèi)用-實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支出)-月累計(jì)預(yù)撥費(fèi)用；
其中，年度應(yīng)得總費(fèi)用=年度病例總點(diǎn)數(shù)×年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用；
（三）由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、醫(yī)保政策調(diào)整等因素影響分組及病組費(fèi)用合理性，原則上年終時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算相關(guān)病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（四）DRG年終清算付費(fèi)考核辦法另行制定。
第五章?監(jiān)督管理
第二十一條?實(shí)行事前、事中、事后全流程監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)管降低住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉患者、高靠診斷、分解住院、服務(wù)不足等違約行為。出現(xiàn)違約行為的，根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理。
第二十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單，按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)。
第二十三條?醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng)。日?；撕蛯ｍ?xiàng)稽核相結(jié)合，依法查辦違規(guī)違法案件。
第二十四條?完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，明確DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求、DRG結(jié)算方式及流程、DRG付費(fèi)協(xié)商談判程序、爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。
第六章?附?則
第二十五條?本實(shí)施細(xì)則中涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、級(jí)別調(diào)整系數(shù)等計(jì)算結(jié)果，均保留四位小數(shù)。
第二十六條?本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起試行。
第二十七條?本實(shí)施細(xì)則由開封市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
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