新醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號
關于印發(fā)《自治區(qū)醫(yī)療保障局落實DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》的通知
伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地、州、市醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《自治區(qū)醫(yī)療保障局落實DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2022年1月11日
自治區(qū)醫(yī)療保障局落實DRG/DIP支付方式
改革三年行動計劃實施方案
為深入貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府關于深化自治區(qū)醫(yī)療保障制度改革的實施意見》《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，在三年試點取得初步成效基礎上，加快推進全區(qū)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，制定本實施方案。
一、目標任務
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，按照《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府關于深化自治區(qū)醫(yī)療保障制度改革的實施意見》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”的要求，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全區(qū)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。完善工作機制，加強基礎建設，協(xié)同推進醫(yī)療機構配套改革，全面完成以DRG/DIP為重點的支付方式改革任務，推動建立與國家統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。
二、工作重點
（一）狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)?；鹑采w。推動DRG/DIP支付方式改革實現(xiàn)從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發(fā)展。
1.抓統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年兩年進度安排。分別啟動45%、55%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。
2.抓醫(yī)療機構全面覆蓋。啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%。
3.抓病種全面覆蓋（原則上達到90%）。啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于70%、80%、90%。鼓勵入組率達到90%以上。
4.抓醫(yī)保基金全面覆蓋（原則上達到70%）。啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_到70%，每年進度應分別不低于30%、50%、70%。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。
（二）建立完善工作機制。突出建立和完善核心要素管理與調(diào)整機制、績效管理與運行監(jiān)測機制、多方參與的評價與爭議處理機制、相關改革的協(xié)同推進機制，不斷推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。
1.完善核心要素管理與調(diào)整機制。突出病組（病種）、權重（分值）和系數(shù)三個核心要素，建立完善管理和動態(tài)調(diào)整機制，并不斷完善各項技術標準和流程規(guī)范。加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎，結合本地實際，維護和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結構分析；加強病組（病種）權重（分值）管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，更加體現(xiàn)公平公正；加強醫(yī)療機構系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務技術含量，促進醫(yī)療服務下沉，促進分級診療，大幅提高醫(yī)療服務資源和醫(yī)?；鹗褂每冃?。
2.健全績效管理與運行監(jiān)測機制。基于DRG/DIP付費改革，加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。按照DRG/DIP付費國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構建完善多層次監(jiān)測機制，加強數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)測體系。
3.形成多方參與的評價與爭議處理機制。建立相應技術評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局，立足當?shù)貙嵺`，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋機制，加強專業(yè)專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機構集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。
4.建立相關改革的協(xié)同推進機制。相應完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區(qū)域總額預算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機構年度絕對總額管理方式；協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統(tǒng)性；在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應。同步加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
（三）加強專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、規(guī)范標準、示范工程建設。牢牢抓住四項建設任務，夯實基礎，確保支付方式改革行穩(wěn)致遠。
1.加強專業(yè)能力建設。國家、自治區(qū)、統(tǒng)籌地區(qū)分級開展分管領導、處（科）負責人和業(yè)務骨干培訓。規(guī)范培訓內(nèi)容、豐富培訓形式，保證培訓規(guī)模，確保培訓質(zhì)量。建立干中學、學中干的良性互動機制，完善交叉評估交流與集中調(diào)研機制
2.加強信息系統(tǒng)建設。自治區(qū)按照國家醫(yī)療保障局發(fā)布的DRG/DIP相關信息系統(tǒng)標準和規(guī)范，在自治區(qū)醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設DRG/DIP付費模塊，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作，各統(tǒng)籌地區(qū)結合本地實際設置相關規(guī)則、參數(shù)。
3.加強標準規(guī)范建設。自治區(qū)按國家醫(yī)療保障局DRG/DIP付費改革技術標準和經(jīng)辦流程規(guī)范統(tǒng)一要求，完善技術標準和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導督促各統(tǒng)籌地區(qū)落地落實；強化協(xié)議管理，明確DRG/DIP付費預算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價、違約處理等要求；各統(tǒng)籌地區(qū)要不斷提高改革質(zhì)量和效率，提高付費方式改革標準化、規(guī)范化水平。
4.加強示范工程建設。前期試點城市要積極申報國家醫(yī)療保障局評選DRG/DIP支付方式改革示范點。確定為示范點的城市要發(fā)揮典型示范、輻射帶動作用，在落實標準規(guī)范、完善工作機制、開展精細化管理等方面，引領改革向縱深發(fā)展。開展示范醫(yī)院建設，調(diào)動定點醫(yī)療機構推進支付方式改革的積極性。自治區(qū)醫(yī)療保障局加強對示范點建設的指導和督導，組織統(tǒng)籌地區(qū)開展示范醫(yī)院建設，開展示范醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用。
（四）推進醫(yī)療機構協(xié)同改革。支付方式改革直接作用對象是定點醫(yī)療機構，最大程度爭取醫(yī)療機構的理解、配合和支持，促進醫(yī)療機構推進相關配套改革，保證DRG/DIP付費改革在醫(yī)療機構順利落地，引導和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設協(xié)同改革到位。
1.編碼管理到位。確保國家15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼在定點醫(yī)療機構的全面落地，重點優(yōu)先實現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目編碼的落地應用，并使用醫(yī)保標準編碼，按照《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結算清單。
2.信息傳輸?shù)轿弧Ｖ笇?、督促轄域?nèi)醫(yī)療機構對標國家標準，組織力量校驗醫(yī)保結算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。
3.病案質(zhì)控到位。引導醫(yī)療機構切實加強院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量?？芍С趾团浜隙c醫(yī)療機構，開發(fā)病案智能校驗工具，開展病案質(zhì)量專項督查，提高醫(yī)療機構病案首頁以及醫(yī)保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。
4.醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉變到位。引導醫(yī)療機構改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值。充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫(yī)療機構內(nèi)部運營管理機制的根本轉變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)保基金使用績效。
三、進度安排
（一）已開展醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)籌地區(qū)工作安排
1.醫(yī)療機構覆蓋面。烏魯木齊市、阿克蘇地區(qū)、哈密市按兩年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構全面覆蓋，2022年底進度應不低于70%，2023年底實現(xiàn)全覆蓋。重點建設一批DRG/DIP示范醫(yī)院，發(fā)揮引領作用。
2.病種覆蓋面。烏魯木齊市、阿克蘇地區(qū)、哈密市按兩年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)療機構病種全面覆蓋，2022年底進度應不低于80%，2023年底實現(xiàn)入組率達到90%以上。
3.醫(yī)?；鹑娓采w。烏魯木齊市、阿克蘇地區(qū)、哈密市按兩年安排實現(xiàn)DRG付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_到70%，2022年底進度應不低于50%，2023年底實現(xiàn)超過70%的基金總額預算覆蓋率。
（二）未開展醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)籌地區(qū)工作安排
在試點工作基礎上，2022年，昌吉州、克拉瑪依市開展DRG支付方式改革，伊犁州、和田地區(qū)、巴州、塔城地區(qū)、吐魯番市開展DIP支付方式改革，2024年底前完成醫(yī)保支付方式改革任務；2023年，喀什地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、克州、博州開展DIP支付方式改革，2025年底前完成醫(yī)保支付方式改革任務。
1.摸底調(diào)查與方案擬定（啟動第一年1月底前）。完成代表性定點醫(yī)療機構臨床路徑應用、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量、編碼技術人員配備、信息支撐能力等的調(diào)查摸底，科學評估實施DRG/DIP基礎條件，同時制定項目試點工作方案、成立試點領導小組、工作小組等組織機構。
2.數(shù)據(jù)采集、清洗及組織DRG/DIP培訓（啟動第一年3月底前）。采集二級及以上定點醫(yī)療機構三年病案首頁數(shù)據(jù)和醫(yī)療結算等數(shù)據(jù)，按數(shù)據(jù)規(guī)范對數(shù)據(jù)進行清洗整理。同時分期分批組織統(tǒng)籌地區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障局、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構等業(yè)務人員進行培訓。
3.病案數(shù)據(jù)質(zhì)量評估修正（啟動第一年4月底前）。按照國家統(tǒng)一編碼規(guī)范標準，對編碼進行統(tǒng)一匹配維護；按照國家病案首頁信息統(tǒng)一采集規(guī)范，同步開展多系統(tǒng)平臺之間聯(lián)調(diào)測試，完成系統(tǒng)聯(lián)調(diào)布署。組織專家團隊對試點醫(yī)院病案數(shù)據(jù)進行質(zhì)量審核評估及時修正。
4.DRG/DIP分組與調(diào)整（啟動第一年5月底前）。以國家統(tǒng)一制定的DRG/DIP分組標準為基礎，完成本地病例分組確認及分組體系的建立。將歷史病例進行DRG/DIP分組并加以分析，與醫(yī)療機構對分組數(shù)據(jù)進行反饋與溝通，根據(jù)各醫(yī)療機構的類別、級別、專科特色以及就診人群等特點對分組進行本地化調(diào)整，建立本地版的DRG/DIP分組平臺。
5.病組分值測算與協(xié)商（啟動第一年6月底前）。完成分值測算、反饋溝通及確認工作。根據(jù)分組結果及費用結算信息確定DRG/DIP分組分值，對近三年的數(shù)據(jù)進行模擬運行，與當年基金收支進行校對性分析，與醫(yī)療機構進行反饋溝通優(yōu)化分值，最終和醫(yī)療機構確認分組分值。
6.基金分配與支付標準測算（啟動第一年7月底前）。擬定DRG/DIP付費暫行辦法。根據(jù)前三年基金總額支出情況、病案分析情況以及合理費用增長情況，確定年度基金支付預算總額與DRG/DIP基準病種；并根據(jù)醫(yī)院各疾病診斷組費用情況和占比，確定醫(yī)院的年度付費預算指標。
7.試點醫(yī)院模擬運行（啟動第一年8月）。按照DRG/DIP付費暫行辦法對首批試點醫(yī)院付費，同時與現(xiàn)行醫(yī)保付費結算并行比較，確定疾病診斷分組、基準點數(shù)、點值、績效等，定期組織開展運行評估，逐步調(diào)整完善。
8.政策制定與協(xié)議簽署（啟動第一年9月底前）。綜合前期試點運行情況，調(diào)整完善分組規(guī)則、支付標準，制定配套付費結算辦法、績效考評等各項政策文件，簽署試點醫(yī)療機構DRG/DIP服務協(xié)議；DRG/DIP制度政策發(fā)文并進行宣導培訓。
9.正式付費上線（啟動第一年10月）。綜合各階段模擬評估和試點醫(yī)院運行情況，2022年10月上報自治區(qū)醫(yī)療保障局評估備案，經(jīng)批準后，正式上線運行實施DRG/DIP工作。
10.做好付費監(jiān)測和付費覆蓋面擴圍（2025年底前）。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構覆蓋進度啟動第二年底前應不低于70%，第三年底前實現(xiàn)全覆蓋；病種覆蓋進度啟動第二年底前應不低于80%，第三年底前實現(xiàn)入組率達到90%以上；醫(yī)保基金覆蓋進度動第二年底應不低于50%，第三年底前實現(xiàn)超過70%的基金總額預算覆蓋率。
四、工作要求
（一）統(tǒng)一思想認識，加強組織領導
各級醫(yī)療保障部門要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握DRG/DIP付費改革工作的重大意義、基本原理、業(yè)務流程、標準規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動到位。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門主要負責同志要加強對醫(yī)保支付方式改革工作的領導，要親力親為抓改革、撲下身子抓落實，確保全面完成各項改革任務；分管負責同志要靠前指揮，親自調(diào)度醫(yī)保支付方式改革全覆蓋工作；主管部門要加強與規(guī)劃信息、籌資待遇、價格招采、基金監(jiān)管等工作的協(xié)調(diào)配合，加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，明確目標任務、路徑方法和各自責任，形成工作合力。
（二）制定推進方案，完善工作機制
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門是三年行動計劃的實施主體，要按三年行動計劃要求，制定本統(tǒng)籌地區(qū)推進DRG/DIP支付方式改革具體工作方案，明確目標任務、進度安排、質(zhì)量要求，于2022年2月20日前報自治區(qū)醫(yī)療保障局。要堅持目標導向和問題導向，建立工作交流、調(diào)度和督導工作機制，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時高質(zhì)量完成改革任務。
（三）加大落實力度，確保改革見效
自治區(qū)醫(yī)療保障局加強對DRG/DIP付費改革工作的領導，把握改革政策方向，規(guī)范技術標準，組建專家團隊，對各統(tǒng)籌地區(qū)加強技術指導，按計劃方案逐項推進改革。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要建立定期會議和工作動態(tài)等制度，對工作中出現(xiàn)的新問題、新情況，認真研究、加強調(diào)度、及時解決。要充分發(fā)揮經(jīng)辦機構在支付方式改革落地中的重要作用，按照統(tǒng)一要求、結合實際制定本地支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和定點醫(yī)療機構支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范流程、統(tǒng)一標準，推進支付方式改革取得實效。
（四）增強交流學習，取長補短提升應用效果
支付方式改革過程中，要增強學習交流，采取“請進來、走出去”的方式，邀請專家或國家支付方式改革示范點到統(tǒng)籌地區(qū)指導教學，也可以到支付方式改革工作開展較好的省份、城市學習借鑒，取長補短，加快進度、提升應用效果。國家試點城市要充分發(fā)揮示范作用，加強對其他統(tǒng)籌地區(qū)的幫帶指導。烏魯木齊市幫帶指導昌吉州、克拉瑪依市；阿克蘇地區(qū)幫帶指導伊犁州、和田地區(qū)、塔城地區(qū)、喀什地區(qū)、阿勒泰地區(qū)；哈密市幫帶指導巴州、吐魯番市、克州、博州。
（五）加強宣傳引導，營造良好環(huán)境
支付方式改革涉及多方利益，社會關注度高，必須加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。要充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導醫(yī)療機構加強管理以及促進醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。