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營(yíng)口市2014年新型農(nóng)村合作
醫(yī)療及農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案
為認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)的有關(guān)文件精神，進(jìn)一步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和參合群眾受益程度，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就我市2014年新農(nóng)合及農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償方案調(diào)整如下：
一、籌資標(biāo)準(zhǔn)
2014年，我市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)由去年的人均350元提高到400元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由去年人均280元提高到320元，市、市(縣)區(qū)財(cái)政配套補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定比例執(zhí)行。參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由去年的每人70元提高到80元。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由去年的人均15元提高到18元。
二、基金分配比例
當(dāng)年籌集基金分為門(mén)診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。
（一）門(mén)診統(tǒng)籌基金：按照當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%分
配。用于一般診療費(fèi)、普通門(mén)診、慢性病門(mén)診和特殊慢性病門(mén)診的費(fèi)用支出。
（二）大病統(tǒng)籌基金：大病保險(xiǎn)資金從新農(nóng)合累計(jì)結(jié)余資金中提取，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余，從當(dāng)年籌集的新農(nóng)合基金中提取。
（三）住院統(tǒng)籌基金：除門(mén)診統(tǒng)籌基金、大病統(tǒng)籌基金和按規(guī)定提取的風(fēng)險(xiǎn)基金外，其他基金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。
（四）風(fēng)險(xiǎn)基金：統(tǒng)籌市(縣)、區(qū)按規(guī)定比例提取風(fēng)險(xiǎn)基金，達(dá)到當(dāng)年市(縣)、區(qū)統(tǒng)籌基金總額的10％后不再提取。
三、門(mén)診及住院補(bǔ)償辦法
（一）門(mén)診補(bǔ)償辦法
1、一般診療費(fèi)補(bǔ)償 將掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元，實(shí)行總額預(yù)付包干制。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（涉農(nóng)社區(qū)）區(qū)域內(nèi)年度實(shí)際參合人口計(jì)算包干使用、超支不補(bǔ)。一般診療費(fèi)補(bǔ)償僅限于實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的包干資金分配比例為4：6，門(mén)診人次數(shù)控制在與參合人數(shù)1：1比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或涉農(nóng)街道只有村衛(wèi)生室無(wú)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，一般診療費(fèi)全部補(bǔ)給村衛(wèi)生室。實(shí)行新農(nóng)合一般診療費(fèi)總額包干后，收治新農(nóng)合門(mén)診病人除收取零差價(jià)基本藥物費(fèi)外，不得再收取任何診療費(fèi)用。
2、普通病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償 普通門(mén)診統(tǒng)籌基金按每人25元提取，限定在市(縣)、區(qū)級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，普通門(mén)診補(bǔ)償比例為80%，累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)年人均25元。參合人員年內(nèi)沒(méi)使用普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的，基金不能結(jié)轉(zhuǎn)到下一年使用。
3、慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償 2014年，我市確定的慢性病病種仍為以下22種：?????
①一般慢性?。?SPAN>14種）補(bǔ)償比例與封頂線(xiàn)：補(bǔ)償比例為50%，按病種設(shè)置年度補(bǔ)償總額封頂線(xiàn)。
??? 封頂線(xiàn)為2000元（6種）包括：Ⅲ期高血壓病、Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病(心肌梗塞)、腦血管意外恢復(fù)期、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/FONT>
??? 封頂線(xiàn)為3000元（8種）包括：肺結(jié)核病、I型糖尿病、癲癇、失代償期肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、慢性腎功能不全(非透析治療)、慢性活動(dòng)性肝炎。
??? 同時(shí)具有兩種及兩種以上慢性病，以年度補(bǔ)償總額封頂線(xiàn)高的病種計(jì)算。
??? ②特殊慢性?。?SPAN>8種）：包括：惡性腫瘤門(mén)診放化療、人體器官和組織移植后抗排異治療、精神疾?。òň穹至寻Y、抑郁癥、燥狂癥、雙項(xiàng)障礙、強(qiáng)迫癥）、再生障礙性貧血、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、血友病、伽瑪?shù)吨委?。特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接比照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，同時(shí)不再享受該病種慢性病門(mén)診補(bǔ)償。
（二）住院補(bǔ)償辦法 住院補(bǔ)償繼續(xù)實(shí)行零起付線(xiàn)，分級(jí)分段補(bǔ)償?shù)霓k法。
1、住院補(bǔ)償比例 在一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，0～300元補(bǔ)償比例為45%，301～2000元補(bǔ)償比例為75%，2001元以上補(bǔ)償比為50%；
在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市(縣)、區(qū)政府所在地以外鄉(xiāng)鎮(zhèn)的市(縣)、區(qū)級(jí)醫(yī)院和市(縣)、區(qū)衛(wèi)生局直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的??? 市(縣)、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，0～400元補(bǔ)償比例為45%，401～2500元補(bǔ)償比例為75%，2501元以上補(bǔ)償比例為50%；
在市(縣)、區(qū)政府所在地的衛(wèi)生局直屬二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，0～500元補(bǔ)償比例為45%，501～4000元補(bǔ)償比例為70%，4000元以上補(bǔ)償比例為50%；
在鲅魚(yú)圈區(qū)、大石橋市、蓋州市中心醫(yī)院就診，0-700元補(bǔ)償比例為45%，701-4500元補(bǔ)償比例為70%，4501元以上補(bǔ)償比例為50%；
在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，0～800元補(bǔ)償比例為45%，801～5500元補(bǔ)償比例為60%，5501元以上補(bǔ)償比例為50%；
轉(zhuǎn)診到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，0～1000元補(bǔ)償比例為45%，1001～15000元補(bǔ)償比例為50%，15001元以上補(bǔ)償比例為45%。
未經(jīng)轉(zhuǎn)診（市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和急診除外）到市(縣)、區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，原則上不予報(bào)銷(xiāo)，特殊情況的要求在24小時(shí)內(nèi)將患者就診情況報(bào)告市(縣)、區(qū)新農(nóng)合監(jiān)管辦（遇節(jié)假日順延），各段報(bào)銷(xiāo)比例為：0～1000元補(bǔ)償比例為20%，1001～15000元補(bǔ)償比例為30%，15001元以上補(bǔ)償比例為25%。封頂線(xiàn)20000元。
分段報(bào)銷(xiāo)計(jì)算方法：第一段報(bào)銷(xiāo)金額＝（單次住院醫(yī)療費(fèi)-自付費(fèi)用）×本段報(bào)銷(xiāo)比例;第二段報(bào)銷(xiāo)金額＝(單次住院醫(yī)療費(fèi)-自付費(fèi)用－第一段醫(yī)療費(fèi))×本段報(bào)銷(xiāo)比例;第三段報(bào)銷(xiāo)金額以此類(lèi)推。報(bào)銷(xiāo)總金額等于三段報(bào)銷(xiāo)金額之和。
2、重大疾病補(bǔ)償(22類(lèi)) 以下22類(lèi)疾病列入重大疾病保障范圍，包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂。
重大疾病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額補(bǔ)償(各疾病限額情況見(jiàn)附件2)，補(bǔ)償比例提高到75%。限額外的醫(yī)療費(fèi)按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例補(bǔ)償，醫(yī)療救助對(duì)符合救助條件的按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行再次補(bǔ)償。重大疾病中的耐多藥肺結(jié)核病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例為75%；重性精神疾病按住院日補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為95%。其中市(縣)、區(qū)級(jí)以下精神疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每住院日補(bǔ)償不超過(guò)80元,市及市以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每住院日補(bǔ)償不超過(guò)97元；終末期腎病透析治療費(fèi)按75%補(bǔ)償，其中，國(guó)產(chǎn)腹膜透析液費(fèi)補(bǔ)償比提高到90%。兒童苯丙酮尿癥患者的醫(yī)療費(fèi)相關(guān)補(bǔ)償憑證需經(jīng)營(yíng)口市婦幼保健院負(fù)責(zé)人審核簽字，并蓋醫(yī)院印章。
3、住院?jiǎn)尾》N定額補(bǔ)償(50種)。在市、縣(區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)制度(三級(jí)甲等醫(yī)院暫不執(zhí)行住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)制度)，單病種補(bǔ)償明細(xì)表見(jiàn)附件1。
4、住院分娩補(bǔ)償 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩依據(jù)遼寧省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作實(shí)施辦法的通知》（遼衛(wèi)函字〔2009〕417號(hào)），首先執(zhí)行國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)再按照單病種或同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償。
5、藥品目錄和診療項(xiàng)目 非市衛(wèi)生局局直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市(縣)、區(qū)級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》(包括國(guó)家基本藥物目錄及省補(bǔ)充基本藥物目錄)和《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目的范圍》。市衛(wèi)生局局直及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄 》，補(bǔ)償比例執(zhí)行營(yíng)口市2014年新農(nóng)合醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。在市（縣）、區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑），補(bǔ)償比例提高10%。醫(yī)用材料費(fèi)納入補(bǔ)償范圍，國(guó)產(chǎn)(包括合資)醫(yī)用材料費(fèi)自付40%，進(jìn)口醫(yī)用材料費(fèi)自付50%，扣除自付部分，剩余費(fèi)用按同級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷(xiāo)。丙類(lèi)藥品及丙類(lèi)衛(wèi)生材料費(fèi)不在補(bǔ)償范圍之內(nèi)。
6、殘疾人康復(fù)項(xiàng)目 將9類(lèi)殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。包括運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定。
7、最高支付限額 新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到12萬(wàn)元。新生兒錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期，其住院費(fèi)用隨參合父親或母親享受當(dāng)年補(bǔ)償，與父親或母親合計(jì)一個(gè)封頂線(xiàn)。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線(xiàn)。
8、大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)及補(bǔ)償比例 參合農(nóng)民就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人自付金額10000元以上部分按50%補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)其它政策繼續(xù)執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)營(yíng)口市2013年農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》(營(yíng)農(nóng)合領(lǐng)字〔2013〕1號(hào))
四、次均住院費(fèi)用限額制度
繼續(xù)實(shí)行次均住院醫(yī)藥費(fèi)最高限額管理制度。市級(jí)每所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用在醫(yī)院與新農(nóng)合監(jiān)管辦簽訂的服務(wù)協(xié)議中體現(xiàn)；市(縣)、區(qū)中心醫(yī)院次均住院費(fèi)用控制在4500元以下；市(縣)、區(qū)二級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用控制在4000元以下;縣(區(qū))衛(wèi)生局局屬的其它定點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用控制在2800元以下;縣(區(qū))級(jí)骨科專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)院住院次均費(fèi)用控制在3800元以下; 中心衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用控制在2500元以下;鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用控制在2000元以下，按照控制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行“月預(yù)警、季扣減”。即每月核算一次各定點(diǎn)醫(yī)院的次均住院費(fèi)用，超過(guò)規(guī)定次均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，先行預(yù)警告知，按季度次均住院費(fèi)用仍超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在季末核撥補(bǔ)償金額中予以扣減，減扣部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。
五、其他
??? (一)加強(qiáng)市(縣)、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率指標(biāo)管理。以縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為重點(diǎn)，對(duì)“住院率”實(shí)行指標(biāo)控制管理，“住院率”指標(biāo)值控制在8%以下。市（縣）、區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上按“住院率”的40%流向結(jié)構(gòu)核定；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“住院率”的39%流向結(jié)構(gòu)核定。市(縣)、區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院住院人數(shù)指標(biāo)可按照實(shí)際門(mén)診量不超過(guò)8%核定，專(zhuān)科醫(yī)院住院人數(shù)指標(biāo)可參考該院近幾年年平均實(shí)際住院人數(shù)核定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院按照本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)核定，門(mén)診量與參合人數(shù)比不超過(guò)1：1。核定的全年住院人數(shù)指標(biāo)要分解到每個(gè)月，加強(qiáng)對(duì)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，對(duì)當(dāng)月超出或未超出控制指標(biāo)部分均可轉(zhuǎn)到下月使用，全年“住院率”不得超過(guò)8%。
市(縣)、區(qū)新農(nóng)合管理部門(mén)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)水平和實(shí)際住院人數(shù)等因素，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)院的住院人數(shù)指標(biāo)。
?? ?(二) 隨著新農(nóng)合補(bǔ)償資金墊付制度的改革，新農(nóng)合管理部門(mén)每年要收取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金，收取額度根據(jù)上一年該院新農(nóng)合收入按一定比例確定，該項(xiàng)內(nèi)容要納入新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議書(shū)中，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)或違反協(xié)議行為，將按照有關(guān)文件規(guī)定和協(xié)議書(shū)條款，扣除保證金。
?(三)各市(縣)、區(qū)新農(nóng)合管理部門(mén)負(fù)責(zé)制定一般診療費(fèi)總額預(yù)付包干的具體實(shí)施方案和考核辦法；制定門(mén)診慢性病、單病種定額補(bǔ)償?shù)染唧w管理辦法(包括慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn))。
(四)規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和醫(yī)療服務(wù)，合理引導(dǎo)病人流向。參合患者非急診需到市(縣)、區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院就診(市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院除外)，須按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)轉(zhuǎn)診的按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷(xiāo)，未經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入疾病保障范圍，也不享受二次補(bǔ)償待遇。定點(diǎn)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑和臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行診療和收治患者，嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費(fèi)行為，確保醫(yī)療安全和救治質(zhì)量，嚴(yán)格控制藥品目錄和診療目錄外醫(yī)藥費(fèi)用比例，切實(shí)緩解參合患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
(五) 做好新農(nóng)合軟件信息系統(tǒng)升級(jí)工作。軟件公司要按照新調(diào)整的補(bǔ)償方案，對(duì)全市新農(nóng)合軟件信息系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的維護(hù)、升級(jí)，4月10日前完成系統(tǒng)升級(jí)工作。
(六)各市(縣)、區(qū)如因特殊情況需對(duì)本方案做調(diào)整，要求報(bào)請(qǐng)市新農(nóng)合管理部門(mén)批準(zhǔn)備案。本方案自2014年4月15日起執(zhí)行。其他補(bǔ)償政策按原有方案繼續(xù)執(zhí)行，與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。
附件1：營(yíng)口市新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
附件2：營(yíng)口市新農(nóng)合重大疾病病種醫(yī)療費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)
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