各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門：
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，結(jié)合我省實際，提出如下意見：
一、目標(biāo)任務(wù)
堅持全覆蓋、保基本、可持續(xù)；堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
在全省范圍內(nèi)建立并完善與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及其他醫(yī)療保障制度相銜接的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理，推動醫(yī)療保障更加公平、醫(yī)療管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)療保險體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、參保范圍和統(tǒng)籌層次
(一)參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，以及各級政府規(guī)定的其他人員，應(yīng)參加統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，確有困難的可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在本地居住的非本地戶籍城鄉(xiāng)居民，沒有參加基本醫(yī)療保險的，憑居住證可在居住地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。
(二)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，以市級為單位統(tǒng)一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務(wù)監(jiān)管、經(jīng)辦流程和信息管理。沒有實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的地方要在2018年底前實現(xiàn)市級統(tǒng)籌?？上冉⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級調(diào)劑金制度，條件成熟后再實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。具備條件的也可一步到位，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。
三、基金籌集
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式籌集，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的調(diào)整機制。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保繳費周期，實行年預(yù)繳費制度，原則上每年10月至次年2月為繳費期，收繳下年度個人參保費用。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合本地實際確定具體集中繳費期限。原則上城鄉(xiāng)居民以家庭為單位、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。對符合國家生育政策的新生兒，出生時不在繳費時限內(nèi)，原則上可以辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體可對城鄉(xiāng)居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參保給予繳費補助。鼓勵社會團體組織對城鄉(xiāng)居民參保個人繳費給予資助。
省、市、縣級財政要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的政府補助納入年度預(yù)算安排，并確保及時、足額撥付到位。
對城鄉(xiāng)居民中五保供養(yǎng)對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人及當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道按規(guī)定予以資助。
四、待遇政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。各統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價指數(shù)等因素，在不降低參保城鄉(xiāng)居民總體待遇的前提下，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例，最高支付限額包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病、住院報銷金額等。
探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的銜接機制，實現(xiàn)不同保險制度之間在繳費年限、保障待遇等方面相互銜接。鼓勵城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保，對連續(xù)參保的，原則上要在醫(yī)療保險待遇上給予激勵，具體政策由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。逐步建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇動態(tài)調(diào)整機制。
(一)門診。
1.完善普通門診統(tǒng)籌制度。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，按規(guī)定享受門診醫(yī)療保險待遇。普通門診統(tǒng)籌所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，原則上不超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總額的8％，單獨核算、單獨管理。普通門診統(tǒng)籌基金重點解決參保城鄉(xiāng)居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費，主要用于支付在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷政策的醫(yī)療費。原則上基金支付比例50％左右。
2.完善門診慢性病制度。門診慢性病是指無住院指征、需要長期服藥的疾病。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H制定門診慢性病就醫(yī)管理辦法，明確規(guī)定病種(原則上控制在20種左右)、申請、鑒定、報銷及監(jiān)督管理等程序。
(二)住院。各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療費最高支付限額要達到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上。適當(dāng)拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費基金支付比例差距，鼓勵參保城鄉(xiāng)居民到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費支付比例保持在75％左右。
對住院期間接受的醫(yī)療服務(wù)有專項資金補助和醫(yī)療機構(gòu)減免費用的參保城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金以城鄉(xiāng)居民實際應(yīng)負(fù)擔(dān)部分為基數(shù)，按規(guī)定給予報銷。
符合國家計劃生育政策的參保城鄉(xiāng)居民住院正常分娩，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予定額報銷。符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參保城鄉(xiāng)居民，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)院進行復(fù)明手術(shù)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予定額補助。
重大疾病救治政策由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際制定。
五、管理體制和經(jīng)辦服務(wù)
各統(tǒng)籌地區(qū)要落實醫(yī)療保險行政和經(jīng)辦部門責(zé)任，完善監(jiān)督管理經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置，規(guī)范監(jiān)督管理經(jīng)辦機構(gòu)名稱，強化監(jiān)督管理經(jīng)辦職能，合理配置資源，優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，為實現(xiàn)精準(zhǔn)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理創(chuàng)造條件。
加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制建設(shè)。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與大病保險和補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
建立和完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，加快推進實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺有效對接。積極推進京津冀區(qū)域內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算。建立基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”醫(yī)療費報銷機制。建立異地就醫(yī)協(xié)同管理機制，參保城鄉(xiāng)居民在省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)參保年限累計計算，實現(xiàn)保障權(quán)益隨參保城鄉(xiāng)居民流動轉(zhuǎn)移。
強化定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)和參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)需要，合理確定本地定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)機構(gòu)，實行動態(tài)管理。
參保城鄉(xiāng)居民由所在統(tǒng)籌地區(qū)實施就醫(yī)服務(wù)和管理。合理引導(dǎo)參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)流向。普通門診、住院逐步實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對未執(zhí)行基層首診就醫(yī)管理規(guī)定的參保城鄉(xiāng)居民，原則上統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)提高其個人支付比例。
強化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費增長的約束，嚴(yán)格控制醫(yī)療費不合理增長。積極推進在總額控制基礎(chǔ)上，以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，完善定點醫(yī)療機構(gòu)報銷機制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。推進建立醫(yī)療保險市場化付費機制。通過與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開展談判協(xié)商等方式，有效降低藥品、醫(yī)用耗材價格，建立風(fēng)險分擔(dān)和激勵約束機制，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理控制醫(yī)療費的積極性。加強對醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控力度，依托智能監(jiān)控系統(tǒng)，及時查處和糾正醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為。
建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險誠信制度，參保城鄉(xiāng)居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照法律、法規(guī)規(guī)定，規(guī)范參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，履行服務(wù)責(zé)任和誠信義務(wù)。
六、基金管理和監(jiān)督
(一)基金管理。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理?；痤A(yù)算和決算由統(tǒng)籌地區(qū)人民代表大會批準(zhǔn)執(zhí)行。建立基金風(fēng)險預(yù)警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行調(diào)劑金制度的市，調(diào)劑金由市級管理，按規(guī)定用于彌補所屬縣(市、區(qū))基金缺口?？h(市、區(qū))上解調(diào)劑金比例一般為當(dāng)期基金收入的10％。縣(市、區(qū))歷年結(jié)余基金管理、使用和市級統(tǒng)籌基金的上解、下?lián)苻k法，按照權(quán)責(zé)明確的原則，由各統(tǒng)籌地區(qū)制定?；饘嵭薪y(tǒng)收統(tǒng)支的市，要明確市、縣職責(zé)，完善管理制度，確?；鹕辖狻⑾?lián)茼槙场?
各統(tǒng)籌地區(qū)提取的風(fēng)險基金規(guī)模應(yīng)根據(jù)每年籌資總額的變化適時調(diào)整，使風(fēng)險基金保持應(yīng)有的規(guī)模。當(dāng)需要動用風(fēng)險基金時，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)財政、人力資源社會保障部門審核同意后，由當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)執(zhí)行，報省財政廳、省人力資源社會保障廳備案。風(fēng)險基金的使用僅限于統(tǒng)籌地區(qū)符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費補償。
各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金管理各項規(guī)定，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金健康可持續(xù)運行，基金當(dāng)年結(jié)余要控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余應(yīng)滿足6-9個月支付需求。認(rèn)真執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、參保率、籌資標(biāo)準(zhǔn)等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈３青l(xiāng)居民年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費增長、基本醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在本年度收到參保城鄉(xiāng)居民繳納的以后年度個人繳費及收到的其他屬于以后年度的基金收入，通過“暫收款”科目核算，在該科目下相應(yīng)設(shè)置“預(yù)收基金收入”明細(xì)科目及以后年度將歸屬于該年度的各預(yù)收基金收入轉(zhuǎn)入相關(guān)明細(xì)賬。中央、省級承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金通過省級財政專項資金零余額賬戶直接支付到縣級社會保障基金財政專戶。
(二)基金監(jiān)督。財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金收支使用情況。
七、信息系統(tǒng)建設(shè)
按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸”的原則，建立健全全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和運行規(guī)范，加強醫(yī)療監(jiān)控和基金監(jiān)管，強化信息安全和患者隱私保護。推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保險便民服務(wù)模式，方便城鄉(xiāng)居民參保、繳費和就醫(yī)結(jié)算。
各統(tǒng)籌地區(qū)做好信息系統(tǒng)維護，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間高效運行。各級政府要加大信息系統(tǒng)建設(shè)和長期運行維護投入，形成穩(wěn)定可靠的政府投入機制。
八、相關(guān)問題
本意見自印發(fā)之日起施行?！逗颖笔∪嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法的通知》(冀政辦〔2003〕19號)、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政〔2007〕99號)同時廢止。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?河北省人民政府
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2017年4月9日