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第二條 實施基本醫(yī)療保險的主要任務是：建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平和方式要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第二章? 基本醫(yī)療保險實施范圍

第四條 南寧市行政區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)所有用人單位(經(jīng)自治區(qū)人民政府批準，可分帳設立核算的除外)包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌，按屬地管理分別以市區(qū)和邕寧縣、武鳴縣為統(tǒng)籌單位(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))。

第五條 城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，是指所有用人單位的正式職工(即經(jīng)國家有關部門分配、安排或批準招收錄用以及單位與之形成勞動關系的職工，包括原固定職工和使用期限一年以上的合同制職工)、符合國家有關政策規(guī)定的退休(含退職，下同)職工和按照規(guī)定辦理離崗退養(yǎng)、掛靠勞動人事部門等有關手續(xù)的職工，不論戶籍在何地，均應當參加統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第六條 用人單位駐市外的國內(nèi)機構(gòu)中的職工，如未參加所在地基本醫(yī)療保險的，應當參加統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第七條 到國外或港、澳、臺定居的退休職工不參加統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第八條 退休后國內(nèi)異地居住的職工按規(guī)定參加統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險。

第九條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療費用管理辦法按《南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理暫行辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用管理辦法按《南寧市二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理暫行辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 國家行政機關、審判機關、檢察機關以及依照和參照國家公務員制度管理的機關事業(yè)單位、社會團體等單位的工作人員和退休人員，享受國家公務員醫(yī)療補助政策；企業(yè)人員通過參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療互助，享受基本醫(yī)療保險最高支付限額以外一定數(shù)額的醫(yī)療費用報銷待遇；醫(yī)療照顧人員享受醫(yī)療照顧政策，相關具體辦法另行規(guī)定。

第十二條在校的大中專學生、用人單位職工的供養(yǎng)直系親屬不執(zhí)行本辦法。

第三章? 基本醫(yī)療保險的登記、繳費

第十三條 用人單位應按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定進行社會保險登記。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時，應憑《社會保險登記證》向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)填報《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位參保登記表》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工增減登記表》。用人單位辦理登記手續(xù)后，應當每月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費核定手續(xù)。

第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應將參保單位及參保職工的匯總資料及時報送醫(yī)療保險行政管理部門備案，并每月將用人單位職工基本醫(yī)療保險費收支月報表，報送醫(yī)療保險行政管理部門。

第十五條 用人單位應按照國家統(tǒng)計局的職工工資總額統(tǒng)計口徑，按上年度本單位在職職工工資收人繳費基數(shù)總和的6％繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人按本人上年度工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險費，本人上年度工資收入低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資60％的，按照60％計繳；超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300％的，以300％計繳。

??? 用人單位和個人應當以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費。個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

? ??國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均暫由再就業(yè)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

第十六條 未落實用人單位而掛靠勞動人事部門的職工，本應用人單位應繳納的基本醫(yī)療保險費，由個人按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的6％繳納。

第十七條 職工因工作調(diào)動、死亡以及與用人單位終止勞動關系(勞動合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職、入伍參軍等)時，用人單位應當在發(fā)生上述情況之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)，并補交欠繳醫(yī)療保險費和滯納金。

第十八條用人單位在每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送當月的《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工增減登記表》；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月20日前開出基本醫(yī)療保險費委托收款憑證，由用人單位的開戶銀行以工資劃付的同等順序從該單位的帳戶中劃繳職工基本醫(yī)療保險費。

第十九條用人單位發(fā)生分立、合并、終止、改制或破產(chǎn)等情況時，應當自發(fā)生上述情況之日起30日內(nèi)，憑有關法律文件和主管部門的批文，及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險變更登記或注銷登記手續(xù)，并補交所欠的醫(yī)療保險費和滯納金。

??? 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時必須先行清償欠繳的基本醫(yī)療保險費和利息。企業(yè)依法解散、破產(chǎn)、倒閉、拍賣、撤消時，必須依法清償欠繳費用并一次性繳足在職職工當年的基本醫(yī)療保險費，并按上一年度統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資收入的8％為退休人員劃繳10年的基本醫(yī)療保險費。

第二十條 用人單位因經(jīng)濟特別困難而暫時無力繳納基本醫(yī)療保險費時，應在規(guī)定的繳費期內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險行政管理部門審查批準，可以部分緩繳或全部緩繳，緩繳期最長為3個月。緩繳期滿后應當如數(shù)補繳基本醫(yī)療保險費和銀行利息。緩繳期內(nèi)，免繳滯納金。超過緩繳期未繳納的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停其享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

第二十一條 用人單位應當每年向本單位職工公布本單位全年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。

??? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當定期向社會公告基本醫(yī)療保險費征收情況，接受社會監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季向社會公布繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位及拖欠基本醫(yī)療保險費情況。

第二十二條 基本醫(yī)療保險費征收的具體操作辦法，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制訂，報醫(yī)療保險行政管理部門審定后公布執(zhí)行。

第四章? 基本醫(yī)療保險個人帳戶的建立

第二十三條 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》，是職工享受基本醫(yī)療保險待遇的憑證，用于建立個人醫(yī)療帳戶和進行醫(yī)療費用結(jié)算。用人單位和參保職工在繳納職工基本醫(yī)療保險費后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)核實的參保職工名冊，按單位發(fā)放《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》(以下簡稱“醫(yī)療保險證”)給職工。

第二十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在核發(fā)醫(yī)療保險證的同時，為繳納基本醫(yī)療保險費的職工建立個人帳戶，個人繳費部分全部劃入個人帳戶，用人單位繳費部分以上年度個人工資收入或退休費為基數(shù)劃入個人帳戶的比例：45歲及以下在職職工為1.0％，45歲以上至退休前在職職工為1.4％，退休職工為3.8％。跨年齡段的劃入比例，每年1月1日、7月1日進行統(tǒng)一調(diào)整。

第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月在收到用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，15日內(nèi)按規(guī)定比例將屬于個人帳戶的資金劃入個人帳戶。

第二十六條 在職職工退休后，從次月起用人單位不再為其繳納基本醫(yī)療保險費，個人也不再繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位每月5日前到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理在職轉(zhuǎn)退休的有關手續(xù)，未辦理在職轉(zhuǎn)退休有關手續(xù)的，用人單位和個人仍須繳納基本醫(yī)療保險費，并享受在職職工的醫(yī)療保險有關待遇。

第二十七條 個人帳戶資金歸職工本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金，不得透支。用人單位和職工個人有權查詢、了解個人醫(yī)療保險帳戶資金使用情況。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當至少每年向繳費個人發(fā)送一次基本醫(yī)療保險個人帳戶通知單。

(一)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)變動工作關系時，由用人單位在3日內(nèi)憑參保人員本人的醫(yī)療保險證、單位參保人員增減登記表和有關工作調(diào)動證明等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移手續(xù)；凡有單位和個人欠費的，應由原用人單位和個人補足欠繳部分后，方可辦理轉(zhuǎn)移。

(二)參保人員調(diào)出本統(tǒng)籌地區(qū)保險范圍時，由用人單位在3日內(nèi)憑參保人員本人醫(yī)療保險證、單位參保人員增減登記表和有關工作調(diào)動證明等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移或注銷手續(xù)。凡有單位和個人欠費的，應由原用人單位和個人補足欠繳部分后，方可辦理轉(zhuǎn)移。調(diào)入地已實行醫(yī)療保險的，其個人帳戶余額可轉(zhuǎn)入調(diào)入地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；調(diào)入地未實行醫(yī)療保險的，其個人帳戶到結(jié)算日為止的余額，可一次性結(jié)算付給參保人員本人。

(三)本統(tǒng)籌地區(qū)范圍外調(diào)人人員，由用人單位按規(guī)定及時為其辦理參保手續(xù)。原在本統(tǒng)籌地區(qū)外參保有個人帳戶結(jié)余的，待資金到位后原個人帳戶資金結(jié)轉(zhuǎn)劃入本統(tǒng)籌地區(qū)個人帳戶。

(四)參保人員死亡后，其個人帳戶余額由其合法繼承人繼承。合法繼承人有個人帳戶的，轉(zhuǎn)入其個人帳戶；合法繼承人沒有個人帳戶的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性結(jié)算發(fā)給合法繼承人。

第二十八條 參保人員遺失醫(yī)療保險證的，應及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和用人單位掛失，并到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷舊證核發(fā)新證手續(xù)。

第二十九條 用人單位發(fā)生分立、合并、終止、改制或破產(chǎn)等情況時，將本單位職工的醫(yī)療保險證收回，交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核銷。

第五章? 職工的定點就醫(yī)和定點購藥

第三十條 參保人員基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點處方外配購藥制度。醫(yī)療保險行政管理部門根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)［1999］14號)和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)［1999］16號)的規(guī)定，負責審定定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的資格。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。

第三十一條 參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在用人單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員可根據(jù)“就近、分級、便于管理”的原則選擇3個定點醫(yī)療機構(gòu)，即三級醫(yī)療機構(gòu)1個、二級醫(yī)療機構(gòu)1個、一級醫(yī)療機構(gòu)(或獲得定點資格的本單位醫(yī)療單位)1個，邕寧縣、武鳴縣可根據(jù)本地情況另行規(guī)定。參保人員到?？贫c醫(yī)療機構(gòu)進行?？凭驮\不受本單位定點醫(yī)療機構(gòu)的限制。

第三十二條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當把獲得定點資格的零售藥店向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第三十三條 參保人員因病情需要進行門診特定項目診治的，應由個人提出申請，填報門診特定項目審批單，經(jīng)用人單位證明、定點醫(yī)療機構(gòu)提出意見，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。急診可先進行診治后補辦手續(xù)。

第三十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的部分，先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療單位進行結(jié)算；應由個人帳戶或現(xiàn)金支付的部分，當即從帳戶或現(xiàn)金付清。

第三十五條 參保人員因病情需要必須轉(zhuǎn)移住院和門診特定項目醫(yī)療的，應經(jīng)診治的定點醫(yī)療機構(gòu)審核并開具《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療轉(zhuǎn)移單》后方可轉(zhuǎn)移。

第六章 醫(yī)療費用支付與結(jié)算

(一)醫(yī)療費用的基本支付與結(jié)算

第三十六條 參保人員必須憑證就醫(yī)和結(jié)算。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于部分支付住院醫(yī)療費用和門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等大額醫(yī)療費用。

第三十七條 參保人員每次在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用，由個人先按所住醫(yī)療機構(gòu)的等級自付統(tǒng)籌基金起付額，再進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療共付段。年內(nèi)第一次住院的，三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的住院個人自付統(tǒng)籌基金起付額分別為700元、600元、300元；第二次及以上住院的，三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的住院個人自付統(tǒng)籌基金起付額分別為400元、200元、100元。當實際醫(yī)療費用低于或等于統(tǒng)籌基金起付額時，按實際發(fā)生額由個人自付。

??? 個人帳戶結(jié)余額累計超過上年度劃入金額2倍的部分可用于支付住院統(tǒng)籌基金起付額。

第三十八條 由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費用的每人每年最高限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。

??? 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額按年度累積計算，醫(yī)療終結(jié)時按繳費月數(shù)結(jié)算，年末實際結(jié)算。年度連續(xù)繳費滿12個月的，每人按支付規(guī)定可全額享受最高支付限額；繳費不滿6個月的，按30％享受；繳費滿6個月不滿12個月的，按70％享受。

第三十九條 參保人員每次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，是指職工每辦理一次入院、出院手續(xù)的住院治療。具體計算方法如下：

??? (1)參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，其一次住院從住入觀察室之日起計算。

??? (2)參保人員根據(jù)病情需要長期連續(xù)住院的，每3個月計算一次住院次數(shù)，不足3個月的按一次住院次數(shù)計算。

??? (3)參保人員因病情需要，在治療過程中進行轉(zhuǎn)院治療的，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)院制度。

??? 市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，應在本單位的定點醫(yī)療機構(gòu)間進行，醫(yī)療費用分各醫(yī)療機構(gòu)按個人負擔和社會統(tǒng)籌負擔的規(guī)定即時結(jié)清參保職工應付的費用。如轉(zhuǎn)到非本單位的定點醫(yī)療機構(gòu)，手續(xù)和醫(yī)療費用結(jié)算按轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)辦理。

??? 轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外的，須經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)會診，由經(jīng)診治定點三級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明，并附接收醫(yī)療機構(gòu)的意見，由醫(yī)療保險行政管理部門批準。發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人和用人單位墊付，在治療結(jié)束后，年度內(nèi)持轉(zhuǎn)診證明、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》、病歷、有效醫(yī)院票據(jù)等到經(jīng)治定點醫(yī)療機構(gòu)按住院費用支付的有關規(guī)定報銷醫(yī)療費，未經(jīng)批準的，醫(yī)療費不予報銷。

??? (4)醫(yī)療保險實施前已住院的職工，參保前按原辦法結(jié)算；參保后，其一次住院從醫(yī)療保險證生效之日起計算。

??? (5)當次住院跨年度的，其個人自付比例的計算年度，按出院年度發(fā)生的住院費用處理。

第四十條? 參保人員因病情需要急診住院和急診留察的，原則上應在統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，確需在非定點醫(yī)院急診住院和急診留察的，其醫(yī)療費先由個人墊付，在規(guī)定的時間內(nèi)回用人單位按有關規(guī)定報銷，然后由用人單位在年度內(nèi)統(tǒng)一向本單位的相應等級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)算。報銷時必須持醫(yī)療保險證、急診證明、病歷、有效醫(yī)院票據(jù)等有關材料。

第四十一條? 異地居住退休職工、因公出差、外出學習、準假探親、常年在外地工作等患病在外地就醫(yī)的參保人員，應就近在公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院就診住院，醫(yī)療費用先由個人墊付，年度內(nèi)結(jié)算，回用人單位按有關規(guī)定報銷，然后由用人單位在年度內(nèi)統(tǒng)一向本單位的相應等級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)算。報銷時必須持醫(yī)療保險證、急診證明、病歷、有效醫(yī)院票據(jù)等有關材料。

(二)門診特定項目醫(yī)療費用支付與結(jié)算

第四十二條 基本保險醫(yī)療門診特定項目的范圍：

??? (1)參保人員因病情需要，在定點的統(tǒng)籌地區(qū)二、三級醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留院觀察進行的醫(yī)療；

??? (2)參保人員因病情需要，在定點的統(tǒng)籌地區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)開設的家庭病床進行的醫(yī)療；

??? (3)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)門診進行惡性腫瘤化學治療、放射治療和重癥尿毒癥透析治療；

? (4)經(jīng)批準在統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行器官移植手術后，在門診繼續(xù)進行的抗排異治療；

? (5)50歲以上參保人員在30日內(nèi)門診嚴重慢性病累計藥品費用(限于基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi))超過500元以上的。

第四十三條 基本保險醫(yī)療門診特定項目的醫(yī)療費用支付：

(1)參保人員每次在定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留察時所發(fā)生的醫(yī)療費用的支付辦法與住院醫(yī)療費用的支付辦法相同。

(2)參保人員因家庭病床醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費用，其報銷辦法是：在職職工，2個月內(nèi)由個人支付20％，統(tǒng)籌基金支付80％。第3個月起個人負擔30％，統(tǒng)籌基金支付70％；退休職工，2個月內(nèi)由個人負擔10％，統(tǒng)籌基金支付90％，第3個月起個人負擔15％，統(tǒng)籌基金支付85％。

(3)凡發(fā)生基本醫(yī)療保險門診特定項目的范圍(5)款所述情況的，其報銷辦法是：超過500元以上的藥品費用，在職人員個人負擔20％，統(tǒng)籌基金支付80％；退休人員個人負擔10％，統(tǒng)籌基金支付90％。

(4)參保人員每次進行基本醫(yī)療保險門診特定項目的范圍(3)、(4)款治療的醫(yī)療費用，在職職工個人負擔15％，退休職工個人負擔8％，由統(tǒng)籌基金分別支付85%、92％。

第四十四條 門診特定項目中，列入急診觀察室留院觀察的范圍有：急性嚴重外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、突然急性腹痛、突發(fā)高熱、突然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、腹瀉、嚴重脫水、休克、有抽風癥狀或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙，呼吸困難者，發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者，中毒、淹溺、觸電、急性尿閉、急性過敏性疾病、烈性傳染病可疑者，以及其他主治醫(yī)師以上認為危及生命應予急診搶救者。

第四十五條 參保人員的家庭病床收治對象：腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性腦萎縮、骨折恢復期、慢性心血管、疾患所致心功能不全、各種原因所致的尿潴留需留置導尿管、慢性衰竭、慢性尿毒癥等行動不便的患者。家庭病床的收治，須經(jīng)參保人員本人申請，用人單隨同意，由定點醫(yī)療單位經(jīng)治醫(yī)師出具家庭病床通知單，并憑醫(yī)療保險證和病歷報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查同意后辦理。

(三)特殊檢查和特殊治療醫(yī)療費用的支付與結(jié)算

第四十六條 特殊檢查，指列入國家基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目范圍的醫(yī)療檢查。例如：應用χ—射線計算機體層攝影裝置立體定向放射裝置［γ—刀、χ—刀］、心臟及血管造影χ線機［含數(shù)字減影設備］、核磁共振成像裝置［MRl］、單光子發(fā)射屯子計算機掃描裝置［SPECT］、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查醫(yī)療項目和單項費用超過200元／次的檢查醫(yī)療項目。

??? 以上各款項目以外的特殊檢查，統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十七條 特殊治療，指列入國家基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目范圍的治療。主要包括：

(1)體外振波碎石治療、高壓氧治療、醫(yī)用直線加速器治療、重癥監(jiān)護及搶救的CCU、ICU病房治療；

(2)腎臟移植、心臟瓣膜移植、角膜移植、皮膚移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰島移植；

(3)心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、人工髖關節(jié)等體內(nèi)人工器官的置換及安裝，心臟搭橋術、心導管球囊擴張術；

(4)血液透析、腹膜透析；

(5)心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目。

(6)單項費用超過200元／次的治療項目。上述各款項目以外的特殊治療，統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十八條 因病情需要，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準安裝國產(chǎn)或進口人工器官、體內(nèi)置放材料的，由統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價格報銷50％；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按購買價的30％報銷。購買人工器官、體內(nèi)置放材料的費用先由個人墊付現(xiàn)金，然后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

第四十九條 參保人員就醫(yī)需做特殊檢查和特殊治療的，應由主治醫(yī)師提出申請，副主任以上醫(yī)師簽署意見，經(jīng)所在定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核同意，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，費用在800元以上的項目需報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可進行，搶救危重病人可先檢治，后補辦手續(xù)。

第五十條 門診或住院進行特殊檢查和特殊治療的費用，不納入統(tǒng)籌基金共付段的個人負擔比例計算，在最高支付限額內(nèi)由職工和統(tǒng)籌基金共同支付，在職職工自付30％(退休職工自付15％)，社會統(tǒng)籌基金按在職和退休分別支付70％和85％。

??? 經(jīng)批準轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就診的特殊檢查和特殊治療，統(tǒng)一按照轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費用各段個人自付和統(tǒng)籌基金支付比例計算。

(四)統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

第五十一條 統(tǒng)籌基金不支付門診醫(yī)療費。職工公(工)傷、職業(yè)病及生育的醫(yī)療費用不在統(tǒng)籌基金支付。

第五十二條 列入廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍以及支付標準的管理辦法規(guī)定不予支付費用的診療、生活服務和服務設施項目發(fā)生的醫(yī)療費用以及未能納入基本保險用藥范圍的藥品費用。

第五十三條 參保人員因下列情形所發(fā)生的住院和門診特定項目的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

??? (1)因自殺、自殘(精神病發(fā)作除外)及交通事故造成傷害的；

??? (2)因違法行為造成傷害的；

??? (3)因責任事故引起食物中毒的；

??? (4)因醫(yī)療事故造成傷害的；

??? (5)因酗酒、戒毒等行為造成傷害的；

??? (6)不符合定點醫(yī)療就醫(yī)和報銷程序的；

??? (7)醫(yī)療保險行政管理部門規(guī)定的其他不予支付的項目。

第七章基本醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督

第五十四條 征收的基本醫(yī)療保險費存入財政部門在國有商業(yè)銀行開設的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

第五十五條 基本醫(yī)療保險基金預算的編報和審批。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度醫(yī)療保險費支出使用情況和本年度醫(yī)療保險基金收支預測，按照收支平衡的原則編制醫(yī)療保險基金預算草案，報醫(yī)療保險行政管理部門審核后送財政部門審批；財政部門根據(jù)社會保險基金財務制度、會計制度和基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，依法進行監(jiān)督管理。

第五十六條 基本療保險基金決算的編報和審批。年度終了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)財政部門規(guī)定的決算編制要求，編制決算草案，報醫(yī)療保險行政管理部門審定后送財政部門審批；財政部門按有關規(guī)定對基本醫(yī)療保險基金的預算執(zhí)行情況進行監(jiān)督管理。

第五十七條 建立統(tǒng)籌地區(qū)“基本醫(yī)療保險基金”社會保障財政專戶，專門對醫(yī)療保險基金的收繳、支付、營運進行管理。財政部門、審計部門、職工基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織對醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余進行監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險行政管理部門、財政部門應當加強對醫(yī)療保險基金預算執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對在預算執(zhí)行中違反法律、行政法規(guī)和國家方針政策的行為，依法予以制止和糾正，對預算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題，及時采取處理措施，對預算收支情況和效果進行考核。

第五十八條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費，按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送繳費申報表，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)核定的繳款數(shù)額填開“職工基本醫(yī)療保險基金征繳通知單”，由用人單位從其開戶銀行繳人統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在開戶銀行開設的“基本醫(yī)療保險基金收入”帳戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總“基本醫(yī)療保險基金收入”上繳統(tǒng)籌地區(qū)的財政部門在國有商業(yè)銀行開設社會保險基金財政專戶。

第五十九條 職工基本醫(yī)療保險基金撥付，由財政部門根據(jù)經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門核準的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的撥款申請和預算及收支進度，從社會保障基金財政專戶中按月及時足額撥付到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在開戶銀行開設的“基本醫(yī)療保險基金支出”帳戶，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的定點合同將合理款項及時支付給定點單位。

第六十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的“基本醫(yī)療保險基金收人”帳戶除繳付統(tǒng)籌地區(qū)“基本醫(yī)療保險基金”社會保障財政專戶外，原則上只收不支。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的“基本醫(yī)療保險基金支出”帳戶除接受“基本醫(yī)療保險基金”社會保障財政專盧轉(zhuǎn)入的職工基本醫(yī)療保險基金外，原則上只支不收。

第六十一條 當年歸集的職工基本醫(yī)療保險基金按同期活期銀行存款利率計息，上午結(jié)轉(zhuǎn)的基本醫(yī)療保險基金本息按三個月期整存整取銀行存款利率計息，存入社會保障財政專戶的沉淀資金比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，不低于該檔次利率水平。銀行存款利率如有調(diào)整，按國家政策規(guī)定執(zhí)行，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期公布。

第六十二條 統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險行政管理部門和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，認真審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出的預決算。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。對違反國家方針、政策和法律、法規(guī)的行為應及時予以制止和糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報告。

設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關專家代表參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)關于基金收支和結(jié)余情況的匯報，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第八章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理

第六十三條 凡是符合《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》(［勞社部發(fā)11999］14號)規(guī)定條件的醫(yī)療機構(gòu)，均可申請作為職工本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)的定點資格審定由醫(yī)療保險行政管理部門負責。

第六十四條 符合條件的醫(yī)療機構(gòu)擬申請作為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的，首先向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門提交定點書面申請書及有關材料，經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門審查合格后發(fā)給定點資格證書；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)根據(jù)參保人的選意向統(tǒng)籌確定具體定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

第六十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照國家關系醫(yī)院分級管理規(guī)范開展醫(yī)療服務，嚴格遵守職工基本醫(yī)療保險的有關法律、法規(guī)，執(zhí)行國家和自治區(qū)制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保鹼用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等管理規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥，依法收費，提高療效。

第六十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應在為參保人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的同時，認真做好門診醫(yī)療服務。參保人員憑醫(yī)療保險證在定點醫(yī)療單位門診時，實行門診處方限額和藥量控制管理。

第六十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應設立醫(yī)療保險服務管理部門，專門負責辦理職工醫(yī)療保險過程中的有關事宜，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。

第六十八條 凡符合《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》規(guī)定條件的零售藥店均可申請作為職工基本醫(yī)療保險的定點零售藥店。

第六十九條 符合條件的藥店擬申請作為醫(yī)療保險定點零售藥店的，必須首先向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門提交定點書面申請書及有關材料，醫(yī)療保險行政管理部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、藥費結(jié)算辦法以及藥費審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

第七十條 根據(jù)基本醫(yī)療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，由醫(yī)療保險行政管理部門制定包括結(jié)算方式和標準、結(jié)算范圍和程序、審核辦法和管理措施等內(nèi)容的費用結(jié)算辦法，規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的結(jié)算關系。

第九章? 醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的職責

第七十一條統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險行政管理部門是當?shù)鼗踞t(yī)療保險工作的行政主管部門，其主要職責是：

??? (一)負責醫(yī)療保險實施的指導、協(xié)調(diào)和組織工作，研究解決醫(yī)療保險實施中出現(xiàn)的新情況，并及時提出解決問題的意見和措施。

??? (二)會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價管理等部門起草制訂統(tǒng)籌地區(qū)貫徹實施國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等有關政策規(guī)定。

??? (三)監(jiān)督檢查統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和政策的執(zhí)行情況，指導醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務管理工作。

??? (四)會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價管理等部門監(jiān)督檢查統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的定點服務合同履行情況，以及參保單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險有關規(guī)定的情況，依法查處各種違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

??? (五)負責統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險社會化管理信息系統(tǒng)建設的技術規(guī)劃和組織實施。

??? (六)負責統(tǒng)籌地區(qū)公務員醫(yī)療補助的政策管理及組織實施。

??? (七)負責統(tǒng)籌地區(qū)離休干部、老紅軍及二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費用統(tǒng)籌的政策管理及組織實施。

??? (八)負責制訂統(tǒng)籌地區(qū)企業(yè)職工醫(yī)療互助的有關管理制度和操作辦法，并組織和指導實施。

??? (九)調(diào)解社會醫(yī)療保險業(yè)務中的有關糾紛。

第七十二條 統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險具體業(yè)務，其主要職責是：

??? (一)統(tǒng)一辦理統(tǒng)籌地區(qū)用人單位和個人的醫(yī)療保險登記、注冊。

??? (二)負責基本醫(yī)療保險的保險費征繳、個人帳戶和統(tǒng)籌基金的建立、保險待遇審核、醫(yī)療費用支付和基金管理。

??? (三)負責編制基本醫(yī)療保險基金的預決算，按時準確編報醫(yī)療保險各類財務、統(tǒng)計報表。

??? (四)辦理醫(yī)療保險關系和個人帳戶的接轉(zhuǎn)手續(xù)。

??? (五)負責選定定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，并與其簽訂職工基本醫(yī)療保險定點服務合同，

根據(jù)合同對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的情況進行檢查監(jiān)督。

??? (六)受理參保人員基本醫(yī)療保險的查詢業(yè)務，協(xié)助調(diào)解有關保險糾紛，做好相應的配套服務工作。

??? (七)經(jīng)辦統(tǒng)籌地區(qū)公務員醫(yī)療補助經(jīng)費的收入和支付。

??? (八)經(jīng)辦統(tǒng)籌地區(qū)離休干部、老紅軍及二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的收入和支付。

??? (九)經(jīng)辦統(tǒng)籌地區(qū)企業(yè)職工醫(yī)療互助的經(jīng)費收入和支出。

??? (十)結(jié)合醫(yī)療保險社會化管理的實際提出改進和完善職工基本醫(yī)療保險工作的建議和意見。

第十章 獎罰

第七十三條 醫(yī)療保險行政管理部門按照國家有關規(guī)定對違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行處罰。處罰中應追回的各種醫(yī)療費用及罰款，屬個人責任的，由本人承擔，用人單位代追、代扣；屬單位責任的，由單位承擔。

第七十四條 對基本醫(yī)療保險工作成績顯著的定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、用人單位和工作人員，以適當?shù)姆绞浇o予表彰獎勵。

第七十五條 有下列行為之一的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門依照《社會保險費用征繳暫行條例》的有關規(guī)定處罰：

??? (一)用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的；

??? (二)用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的；

??? (三)用人單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的。

第七十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及其工作人員違反本辦法造成醫(yī)療保險基金浪費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應向定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店追回相應費用，并由醫(yī)療保險行政管理部門依法處理。

按年度計算，進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金共付段后，個人須按費用額度超額累進負擔一定比例，各段個人自付和統(tǒng)籌基金支付計算按下表執(zhí)行：