關于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》的通知
各區(qū)縣衛(wèi)生局、各區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室、各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構：
???? ?為了保障職工基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍管理，現(xiàn)將《上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》印發(fā)給你們，希遵照執(zhí)行。
上海市醫(yī)療保險局?????
上海市衛(wèi)生局???????
上海市物價局???????
上海市財政局???????
上海市勞動和社會保障局
二○○一年十一月七日?
上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法
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????第一條（目的和依據(jù)）
????為了規(guī)范基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家勞動和社會保障部等五部委《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》〔勞社部發(fā)（1999）22號〕和《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，制定本辦法。
????第二條（定義）
????基本醫(yī)療保險診療項目是指本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為參保人員提供的，符合本辦法規(guī)定的，由市物價局會同市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）核定收費標準的各種醫(yī)療技術勞務項目和使用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的檢查、診斷和治療項目。
????第三條（管理部門）
????市醫(yī)保局是本市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理的主管部門。市衛(wèi)生、物價、財政和勞動保障部按照各自職責，做好本市基本醫(yī)療保險診療項目范圍的管理工作。
????第四條（診療項目范圍制定）
????本市基本醫(yī)療保險診療項目范圍通過制定《上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍》（以下簡稱《診療項目范圍》）進行管理。基本醫(yī)療保險診療項目范圍的確定，應當結合本市經(jīng)濟發(fā)展狀況和臨床診療的基本需求、安全有效、費用合理，兼顧醫(yī)學科學技術的發(fā)展。
????市醫(yī)保局在組織制定本市基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄的過程中，要充分征求市衛(wèi)生、物價、財政、勞動保障部門和有關專家的意見。
????第五條（診療項目分類管理和支付）
????本市對基本醫(yī)療保險診療項目實行分類管理和支付。納入《診療項目范圍》中的診療項目分為“準予支付費用的診療項目”和“準予支付部分費用的診療項目”。
????準予支付費用的診療項目，按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；準予支付部分費用的診療項目，先由參保人員自負規(guī)定的費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
????第六條（不予支付費用的診療項目范圍）
????下列診療項目基本醫(yī)療保險基金不予支付費用：
????(一)使用未經(jīng)市衛(wèi)生局按有關規(guī)定裝備許可的醫(yī)療設備進行的診療項目；
????(二)經(jīng)主管部門確認不符合國家及本市質(zhì)量管理規(guī)定的診療項目；
????(三)不符合本辦法第七條規(guī)定的基本醫(yī)療保險指定服務的診療項目；
????(四)本市《診療項目范圍》以外的診療項目；
????(五)國家和本市規(guī)定不予支付的其它診療項目。
????第七條（部分診療項目的指定服務）
????市醫(yī)保局對本辦法第五條規(guī)定的部分診療項目，可以結合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按照醫(yī)療機構功能與?？铺亻L、醫(yī)療質(zhì)量控制要求、醫(yī)療技術水平等指定提供基本醫(yī)療保險部分診療項目服務的定點醫(yī)療機構。
????市醫(yī)保局對本辦法第五條規(guī)定的部分診療項目，可以根據(jù)臨床適應癥等予以限定。
????第八條（診療項目和指定服務的申請）
????本市定點醫(yī)療機構要求基本醫(yī)療保險基金支付下列診療項目費用的，應當向市醫(yī)保局提出申請：
????(一)經(jīng)市衛(wèi)生局批準的使用新技術的診療項目；
????(二)本辦法第七條規(guī)定的基本醫(yī)療保險部分診療項目指定服務；
????(三)市醫(yī)保局規(guī)定的其它必須申報的診療項目。
????對本辦法第八條第一款規(guī)定的診療項目，定點醫(yī)療機構應當在每年的第一季度向市醫(yī)保局提出書面申請，并提交以下材料：
????(一)市衛(wèi)生局對使用新技術、新項目的批準文件；
????(二)國家或本市衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設備配置許可證》、《大型醫(yī)用設備應用質(zhì)量許可證》、《上海市裝備貴重醫(yī)療設備許可證》等材料；
????(三)核定收費標準的批復文件；
????(四)近期該診療項目服務和醫(yī)療費用情況的資料；
????(五)其它有關的技術資料和證明文件。
????第九條（診療項目和指定服務的審批）
????市醫(yī)保局收到定點醫(yī)療機構的申請材料后，組織有關專家進行評審。
????列入《診療項目范圍》的診療項目應符合下列條件：
????(一)屬于準予支付費用的診療項目，應是臨床診療必需、技術成熟、安全有效、費用合理的診療項目；
????(二)屬于準予支付部分費用的診療項目，應是臨床診療必需、效果確定，但費用昂貴或需合理控制的診療項目；
????(三)市醫(yī)保局規(guī)定的其它條件。
????市醫(yī)保局根據(jù)評審結果，結合本市實際情況和基本醫(yī)療保險基金的支付能力，在申請材料報送截止之日起的九十日內(nèi)作出審批決定，及時告知提出申請的定點醫(yī)療機構，并在每年第三季度公布。
????第十條（診療項目范圍調(diào)整）
????本市《診療項目范圍》由市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生、物價、財政和勞動保障部門根據(jù)本市基本醫(yī)療保險基金的支付能力，兼顧本市臨床診療的實際需求和醫(yī)療技術發(fā)展，在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調(diào)整的基礎上適時進行調(diào)整。
????第十一條（應用解釋部門）
????本辦法由市醫(yī)保局負責解釋。
????第十二條（施行日期）