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項目

內(nèi)容

（一） 享受對象

??? 本省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的職工（含退休人員），以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主和從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民）、按國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理退職的人員（以下簡稱參保人員）。

（二） 享受條件

??? 上述用人單位和職工都要參加基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定及時、足額繳納基本醫(yī)療保險費，方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

項目

內(nèi)容

（一） 支付要求

基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，必須符合《山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《山西省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》及《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的暫行辦法》的規(guī)定。

（二） 統(tǒng)籌基金支付的 費用

1．住院治療的費用； ??? 2．急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的費用，以及急救、搶救無效死亡的醫(yī)療費用； ??? 3．惡性腫瘤放療和化療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺癥致神經(jīng)功能缺損、必肌梗塞、慢性中（重）度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓III級高危及高危、糖尿病合并并發(fā)癥、活動性結(jié)核病等病種的門診費用。

（三） 個人帳戶支付的 費用

1．門診、急診的費用； 2．到定點零售藥店購藥的費用； ??? 3．統(tǒng)籌基金起付標準及以下的費用；起付標準以上按比例應(yīng)由個人負擔(dān)的費用。 ??? 個人帳戶支付部分也可以由本人自付。

（四） 基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用

1．在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的費用，但急診除外； 2．在非定點零售藥店購藥的費用； ??? 3．因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的醫(yī)療費用； ? ??4．因本人吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的醫(yī)療費用； 5．? 因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的費用； ??? 6．在國外或者臺、港、澳地區(qū)治療發(fā)生的醫(yī)療費用； ??? 7．按照國家和本省規(guī)定應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用。

（五） 起付標準和最高 支付限額

??? 1．統(tǒng)籌基金的起付標準，按統(tǒng)籌地區(qū)上年職工平均工資的10%左右確定。當年的具體標準，由省勞動保障廳在每年年初公布。參保人員在當年第2次住院的，起付標準降低50%；第三次及以上住院的，不再設(shè)置起付標準。 ??? 2．統(tǒng)籌基金當年累計支付參保人員的醫(yī)療費用，最高限額按統(tǒng)籌地區(qū)上年職工平均工資的4倍左右確定。具體限額，由省勞動保障廳和省財政廳共同測定，報省人民政府批準后施行。

（六） 醫(yī)療費分擔(dān)比例和分擔(dān)辦法

??? 1．參保人員在起付標準以上最高支付限額以下發(fā)的醫(yī)療費用，采取分段計算、累加支付的辦法，按以下比例分擔(dān)：

累計支付數(shù)額

醫(yī)院等級

統(tǒng)籌基金 支付比例（%）

職工支付 比例（%）

起付標準以上至5000元

三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院

81% 83% 85%

19% 17% 15%

5000元至15000元

三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院

83% 85% 87%

17% 15% 13%

15000元以上

三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院

85% 87% 89%

15% 13% 11%

退休人員自付比例為職工支付比例的50% 2．參保人員住院期間，使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目時，先由本人自付15%的費用，其余按上述（五）—3的規(guī)定比例分擔(dān)。 3．參保人員住院期間，使用《山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“甲類目錄”藥品的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”藥品的費用，先自付10%，然后再按上述（五）—3的規(guī)定比例分擔(dān)。 4．參保人員符合特殊適應(yīng)癥或在急救、搶救期間使用血液制品、蛋白類制品的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保部門批準后使用，其費用先自付10%，然后再按上述（五）—3的規(guī)定比例分擔(dān)。 5．參保人員發(fā)生惡性腫瘤放療和化療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺癥致精神功能缺損、心肌梗塞、慢性中（重）度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓III級高危及高危、糖尿病合并并發(fā)癥、活動性結(jié)核病等大額疾病的門診費用，統(tǒng)籌基金補助70%。 6．參保人員經(jīng)批準轉(zhuǎn)往外地住院的醫(yī)療費用，自付比例按照三級醫(yī)院的標準再提高5%。在本人定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院治療的，其統(tǒng)籌基金起付標準可按首次住院的定點醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行，但本人只負擔(dān)一次起付標準的醫(yī)療費用。

（七） 有關(guān)人員醫(yī)療保險待遇的處理

1．離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保險待遇不變，醫(yī)療費用從原資金渠道解決。 2．參保職工實施計劃生育手術(shù)，符合規(guī)的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。 3．普通高等院校在校學(xué)生及職工供養(yǎng)直系親屬，不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用從原資金渠道解決。 4．因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的大范圍、重病人的救治醫(yī)療費用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

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（一） 實行定點醫(yī)療、定點購藥

??? 1．參保人員按照就近就醫(yī)、方便管理的原則，在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出選擇意向，除定點?？啤⒅嗅t(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，可選擇不超過3家的定點醫(yī)療機構(gòu)（其中至少選擇1家一級及其以下的醫(yī)療機構(gòu)）作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。長期在外地工作的職工和易地安置的退休人員，還可在當?shù)鼐徒x擇1所縣級及其以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，并由所在單位報省醫(yī)保中心備案。參保人員對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在一年后提出更改要求，由所在單位到省醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。 2．參保人員門診就醫(yī)時，需持醫(yī)療保險證卡（基本醫(yī)療保險證、IC卡，下同）到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，接診醫(yī)師診斷病情后，開具醫(yī)療保險專用處方或診療單，參保人員可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店購藥。外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名，有藥師審核簽字和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章。

（二） 醫(yī)療管理

??? 1．參保人員住院時，需持醫(yī)療保險證卡及所在單位的住院介紹信，到本人定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)。根據(jù)病情的不同，由本人預(yù)交一定數(shù)額自付部分的費用，出院時結(jié)算。 2．參保人員住院后，需本人先自負部分費用或全部自負費用時，醫(yī)師有責(zé)任有義務(wù)預(yù)先告知其診療項目，使用藥品及費用分擔(dān)情況，并經(jīng)本人或家屬簽字同意。 3．參保人員患危、重病時，可就近急診搶救治療，到非定點醫(yī)療機構(gòu)救治的，用人單位需在一周內(nèi)告知省醫(yī)保中心，病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)往本人定點醫(yī)療機構(gòu)治療。 4．參保人員因病情需要住監(jiān)護病房時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，并經(jīng)副主任醫(yī)師以上或科主任同意，病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)入普通病房。 5．參保人員需轉(zhuǎn)院治療的，須由副主任醫(yī)師以上或科主任提出意見，經(jīng)該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保部門審核后，報省醫(yī)保中心審批。緊急搶救需轉(zhuǎn)院時，可先轉(zhuǎn)院，3日內(nèi)補辦有關(guān)手續(xù)。 6．參保人員出院帶藥量，一般性疾病不得超過7天，慢性疾病15天，中草藥不得超過7劑量。 7．參保人員患大額疾病的，由所在單位憑單位介紹信、本人基本醫(yī)療保險證卡、定點的三級甲等醫(yī)院副主任醫(yī)師以上開具的診斷書及醫(yī)院醫(yī)保部門的審核意見，報省醫(yī)保中心審定后，發(fā)給《大額疾病門診手冊》?！洞箢~疾病門診手冊》一年一核定。

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內(nèi)容

（一） 結(jié)算方式

??? 1．參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店購藥的費用，由本支付，然后持專用票據(jù)及個人帳戶存折，到指定銀行的儲蓄網(wǎng)點兌現(xiàn)。待IC卡管理系統(tǒng)啟用后，由本人用IC卡直接結(jié)算。 ??? 2．參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的費用，屬于個人自付的部分，用個人帳戶或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由省醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

（二） 審核報銷辦法

1．參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救留觀并收入住院的費用，個人支付自負部分；在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救留觀并收入住院的費用，先由個人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，由其所在單位憑本人的醫(yī)療證卡、診療憑證（含專用處方、病歷本、診療單、票據(jù)等，下同），到省醫(yī)保中心審核報銷。 2．參保人員發(fā)生大額疾病的門診費用，先由個人墊付，每90天為一個醫(yī)療費用報銷期。報銷時，憑本人的醫(yī)療保險證卡、診療憑證及《大額疾病門診手冊》到省醫(yī)保中心審核報銷。 3．參保人員經(jīng)批準轉(zhuǎn)往非本人定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)療機構(gòu)住院的費用，憑本人的醫(yī)療保險證卡和診療憑證，到省醫(yī)保中心審核報銷。 4．職工因公出差期間住院的醫(yī)療費用，憑單位證明和醫(yī)療保險證卡、診療憑證，到省醫(yī)保中心審核報銷。 5．長期在外地工作的職工和易地安置的退休人員，在當?shù)貍€人的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的費用，憑本人的醫(yī)療保險證卡和診療憑證，到省醫(yī)保中心審核報銷。

（三） 禁止行為的處理

1．參保人員騙取醫(yī)療保險金的，由省醫(yī)保中心負責(zé)追回，并暫停其醫(yī)療保險待遇，同時視情節(jié)輕重，建議用人單位給予行政處分。 2．用人單位不按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險和繳納基本醫(yī)療保險費，致使參保人員不能享受醫(yī)療保險待遇的，應(yīng)當賠償其由此造成的損失。