一、政策背景
為落實(shí)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，2020年10月14日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)），提出了按病種分值付費(fèi)的總體要求。12月底，由內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作方案的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕25號(hào)）。
2021年1月，由赤峰市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<赤峰市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作方案>的通知》（以下簡(jiǎn)稱“工作方案”）。
二、什么是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)？
《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》中明確，按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。
三、按病種分值付費(fèi)的目標(biāo)是什么？
總體目標(biāo)是堅(jiān)持以人民為中心，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。將我市醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系。實(shí)現(xiàn)以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。
三、按病種分值付費(fèi)怎么做？
《工作方案》明確了六項(xiàng)試點(diǎn)工作內(nèi)容。
一是實(shí)行全市總額預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，合理確定確定市域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分配的基金總額。二是實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋。按照國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范確定的分組規(guī)則，形成我市核心病種與綜合病種庫(kù)。按照不同病例的特點(diǎn)進(jìn)行測(cè)算，確定病種的分值。根據(jù)各種影響因素，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)及權(quán)重系數(shù)。三是提升數(shù)據(jù)治理能力。開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保精細(xì)化管理打下基礎(chǔ)。四是制定配套的結(jié)算方式。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定的規(guī)則進(jìn)行月預(yù)結(jié)算，年底根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)及全市醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。五是加強(qiáng)配套監(jiān)管措施。針對(duì)區(qū)域總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等不合理行為。六是完善協(xié)議管理。結(jié)合自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本，制定我市醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障部門等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。
四、如何保障《工作方案》的貫徹落實(shí)？
《工作方案》明確了組織管理，建立了四個(gè)工作機(jī)制。
一是組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)健部門,要高度重視按病種分值付費(fèi)，成立管理委員會(huì)，統(tǒng)籌做好各項(xiàng)工作。結(jié)合實(shí)際制定具體貫徹落實(shí)措施，對(duì)任務(wù)推進(jìn)落實(shí)情況加強(qiáng)跟蹤問效、調(diào)研指導(dǎo)，及時(shí)解決問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、固化成效，共同完成此項(xiàng)國(guó)家級(jí)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作。
二是監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制。醫(yī)療保障部門將組織專家開展跟蹤評(píng)價(jià)，對(duì)按病種分值付費(fèi)工作進(jìn)展、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)保精細(xì)化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費(fèi)實(shí)施效果進(jìn)行階段評(píng)估。
三是學(xué)習(xí)交流機(jī)制。認(rèn)真學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)和做法，對(duì)可復(fù)制、可借鑒的理念要認(rèn)真吸取，同時(shí)建立各種交流機(jī)制，使我市的付費(fèi)試點(diǎn)改革辦法能落地、見成效。
四是宣傳引導(dǎo)機(jī)制。加強(qiáng)宣傳工作，確保各地區(qū)、各部門和廣大參保人員充分理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為改革工作營(yíng)造良好輿論氛圍。
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赤峰市作為全國(guó)七十一個(gè)醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)城市之一，實(shí)施按病種分值付費(fèi)，是醫(yī)保精細(xì)化管理的一項(xiàng)重要措施，也是貫徹落實(shí)黨的十九大精神、完成醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)的重要工作，對(duì)確保我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，有著十分重要的意義。