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項(xiàng)目

內(nèi)容

（一）

享受對(duì)象

1．本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）的職工。

2．上述用人單位中符合國家規(guī)定的退休、退職人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員。

3．城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）

享受條件

上述用人單位和職工都要按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）

相關(guān)政策

1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌。市區(qū)統(tǒng)籌執(zhí)行同一政策，分別管理，并逐步過渡到全市統(tǒng)籌。高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)納入市本級(jí)管理。

2．政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段強(qiáng)制實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

項(xiàng)目

內(nèi)容

（一）

繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率和

辦法

??? 1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納：用人單位的繳費(fèi)率為職工工資總額的7.5%；職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職工工資收入的提高，可適當(dāng)調(diào)整單位及職工繳費(fèi)率。

用人單位職工工資總額和職工個(gè)人工資收入按國家統(tǒng)計(jì)局的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

??? 2．職工年工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的，按300%為基數(shù)繳納；職工年工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，按60%為基數(shù)繳納。

??? 3．新建單位、私營企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及其職工，單位和個(gè)人繳費(fèi)以本市上年度職工平均工資為基數(shù)繳納。

??? 4．領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)），以本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二）

繳費(fèi)管理

??? 1．用人單位破產(chǎn)時(shí)，必須先繳足退休人員此后10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本市上年度退休人員人均醫(yī)療費(fèi)的水平確定，從企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)中一次性計(jì)繳。退休人員可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

??? 2．用人單位發(fā)生解散、撤銷、合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。用人單位解散、撤銷后無接收單位的，按用人單位破產(chǎn)時(shí)的辦法處理。

??? 3．為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行，參保人員從單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

??? 4．用人單位及職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月統(tǒng)一申報(bào)、統(tǒng)一繳納。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代扣代繳。職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從職工個(gè)人工資收入中代扣代繳。

??? 5．用人單位要及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

??? 6．用人單位每月向職工公布單位及個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。

項(xiàng)目

內(nèi)容

（一）

統(tǒng)籌基金和個(gè)人

帳戶的構(gòu)成

??? 1．用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入個(gè)人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按不同比例計(jì)入個(gè)人帳戶：

?? （1）45歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資的0.9%劃入；

?? （2）45歲以上（含45歲）職工按本人繳費(fèi)工資的1.4%劃入；

?? （3）退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的4.5%劃入。

??? 2．用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

（二）

統(tǒng)籌基金和個(gè)人

帳戶的用途

統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支付范圍劃分為：統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，不得相互擠占挪用。

（三）個(gè)人帳戶的使用和管理

1．醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)智能（IC）卡，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。

2． IC卡由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印制，參保單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購卡，并分發(fā)給參保人員個(gè)人，參保人員憑IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，全部存入IC卡。IC卡由個(gè)人保管，其IC卡結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。參保人員不得從IC卡個(gè)人帳戶中提取現(xiàn)金，不得用于支付屬于本人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，只能用于支付下列范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

（1）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用；

?? （2）在定點(diǎn)零售藥店購買的符合《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用；

?? （3）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

?? （4）住院時(shí)由個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；

?? （5）診療項(xiàng)目范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用；

?? （6）使用乙類藥品個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；

?? （7）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上進(jìn)入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后按規(guī)定由個(gè)人自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；

?? （8）其它符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。

4．IC卡個(gè)人帳戶計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按銀行3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息。

5．參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶余額可隨同轉(zhuǎn)移；不具備轉(zhuǎn)移條件的，可一次性發(fā)給本人。

6．參保人員中止參保時(shí)，其個(gè)人賬戶資金余額用完后，IC卡停止使用；待重新辦理參保手續(xù)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，IC卡恢復(fù)使用。

7．IC卡個(gè)人帳戶余額可以繼承，參保人員死亡后，參保單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。IC卡結(jié)余資金，按以下情況處理：

?? （1）其法定繼承人參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，結(jié)余資金劃轉(zhuǎn)至法定繼承人的IC卡個(gè)人賬戶；

?? （2）其法定繼承人未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以現(xiàn)金方式發(fā)給法定繼承人；

?? （3）無合法繼承人的，結(jié)余資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

IC卡結(jié)余的個(gè)人賬戶資金處理完畢，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷。

8．IC卡只限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。

9．參保人員應(yīng)妥善保管IC卡，如不慎遺失應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)；因遺失造成的損失由本人負(fù)責(zé)。

項(xiàng)目

內(nèi)容

（一）

門診醫(yī)療、購藥費(fèi)用支付

??? 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶資金用完后由個(gè)人自負(fù)。

（二）

住院醫(yī)療費(fèi)用支付

1．?? 支付規(guī)定

?? （1）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)，先由個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分主要由統(tǒng)籌基金支付，職工個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。

?? （2）使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，以及屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

?? （3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的藥品，其費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

?? （4）下列情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按原有關(guān)規(guī)定處理：

①出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間的醫(yī)療費(fèi)用；

②因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

??? ③因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2．?? 起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

?? （1）起付標(biāo)準(zhǔn)按不同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，以本市上年度職工平均工資為基數(shù)計(jì)算：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)5%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%；

參保人員在本年度內(nèi)住院達(dá)兩次以上，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30%，但最低不得低于50%；

?? （2）起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，不同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)25%。退休人員負(fù)擔(dān)上述比例的80%；

?? （3）統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計(jì)為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

?? （4）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額每年由勞動(dòng)保障行政部門公布。

項(xiàng)目

內(nèi)容

（一）

結(jié)算原則和范圍

1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算應(yīng)遵循的原則：以收定支、收支平衡、?？顚Ｓ茫瑐€(gè)人賬戶資金主要用于支付門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，參保人員個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例醫(yī)療費(fèi)用。

2．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算范圍包括：

?? （1）門診醫(yī)療費(fèi)用；

?? （2）住院醫(yī)療費(fèi)用；

?? （3）“特種病”、“慢性病”醫(yī)療費(fèi)用；

?? （4）家庭病床醫(yī)療費(fèi)用；

?? （5）轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)費(fèi)用；

?? （6）定點(diǎn)零售藥店藥品費(fèi)用；

?? （7）進(jìn)入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，個(gè)人自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）

結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

1．符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和其《實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定執(zhí)行；

2．診療項(xiàng)目費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》執(zhí)行；

3．藥品費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》執(zhí)行；

4．“特種病”、“慢性病”醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“特種病”、“慢性病”管理暫行辦法》執(zhí)行；

5．家庭病床費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理暫行辦法》執(zhí)行；

6．轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)管理暫行辦法》執(zhí)行；

7．商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。

（三）

結(jié)算程序

??? 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用先由個(gè)人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)清；應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用按以下程序與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算：

?? 1．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

?? 2．“特種病”、“慢性病”、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）

結(jié)算方式

?? ?1．門診費(fèi)用的結(jié)算方式

?? （1）參保人員門診就醫(yī)、購藥，持鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用；個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由參保人員用現(xiàn)金支付。

?? （2）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的需個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)一次，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，每?jī)蓚€(gè)月結(jié)算一次，按符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的90%撥付，其余10%留作保證金。

2．住院費(fèi)用的結(jié)算方式

?? （1）參保人員應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院費(fèi)用，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用“總量控制，項(xiàng)目審核，動(dòng)態(tài)管理，均值結(jié)算；特殊病種項(xiàng)目結(jié)算，分期平衡，年終結(jié)清”的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

?? （2）一般病種和大額病種的住院費(fèi)用，采用按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別分類分期均值結(jié)算的辦法。

?? （3）參保人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往外地和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，對(duì)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按項(xiàng)目結(jié)算。

?? （4）專科病種住院費(fèi)用采用項(xiàng)目結(jié)算的辦法。

?? （5）住院費(fèi)用每?jī)蓚€(gè)月結(jié)算一次。

（五）

結(jié)算辦法

??? 1．參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人帳戶支付的醫(yī)藥費(fèi)用以醫(yī)療保險(xiǎn)智能（IC）卡結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按個(gè)人帳戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

2．參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人自付的由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，由統(tǒng)籌基金支付的記帳結(jié)算。

3．參保人員因公出差、探親期間或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或用人單位墊付。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由個(gè)人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

4．異地安置、長期異地居住的參保退休人員，其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干管理。

長期派駐外地工作的參保人員其醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

項(xiàng)目

內(nèi)容

（一）

就醫(yī)管理

1．轉(zhuǎn)診管理

?? （1）轉(zhuǎn)診條件

??? ①經(jīng)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診，仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危、重病癥；

②所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺少參保人員必需的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；

③診斷明確，參保人員要求轉(zhuǎn)入低類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療者。

?? （2）轉(zhuǎn)診辦法

??? ①定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診

a.對(duì)于符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員，由經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、轉(zhuǎn)出科科主任簽字、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門同意、簽字蓋章，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)診。

b.危重病人急需轉(zhuǎn)診時(shí)，可先進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診3日內(nèi)按上述程序補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

②定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診

a.凡符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員，到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地診治的，應(yīng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診審批程序辦理。

b.凡超出醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的轉(zhuǎn)診治療期限的，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。

c.經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人員，每20天應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)病情和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

?? （3）轉(zhuǎn)診費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷

??? ①轉(zhuǎn)院視為連續(xù)住院，需要轉(zhuǎn)院的參保人員應(yīng)結(jié)清在轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；需統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員從高類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入低類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分不再退還；從低類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院，應(yīng)向高類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)齊起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

②參保人員在同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的，總醫(yī)療費(fèi)用低于或等于均值的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；高于均值的，按均值結(jié)算，按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例分?jǐn)偂?/SPAN>

參保人員在不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按高類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值結(jié)算，按在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例分?jǐn)偂?/SPAN>

在綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算。

③凡經(jīng)批準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員或參保單位墊付；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付總醫(yī)療費(fèi)用的5%后，再按本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；出院后，每季度第一個(gè)月，憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、出院證、醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表、結(jié)算單據(jù)和鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算。

④參保人員未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)診、自選檢查或治療項(xiàng)目、自購藥品的費(fèi)用不予報(bào)銷。

2．急診醫(yī)療管理

急診是指危、急、重病人在門診緊急診治。參保人員經(jīng)門診緊急診治后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其急診費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目結(jié)算，個(gè)人賬戶不足部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從統(tǒng)籌基金中報(bào)銷80%。

3．外地就醫(yī)管理

?? （1）易地安置、長期易地居住的退休（職）人員，其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干管理。門診醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為本人本年度個(gè)人賬戶資金；住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為上年度本統(tǒng)籌地區(qū)全部退休（職）人員人均住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金和住院定額包干費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或每年底一次性核發(fā)給個(gè)人。轉(zhuǎn)往居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，其醫(yī)療費(fèi)用由居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；年底一次性核發(fā)給個(gè)人的，年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超定額包干標(biāo)準(zhǔn)的不補(bǔ)，結(jié)余歸己。

?? （2）參保單位的長期在外或派駐外地工作的在職職工，如果參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)，其門診和住院費(fèi)用實(shí)行年度包干管理，包干金額為個(gè)人繳費(fèi)工資的9.5%。

?? （3）參保人員因公或因私等離開本市并因急診住院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；治療終結(jié)后的每季度第一個(gè)月按轉(zhuǎn)診費(fèi)用結(jié)算辦法和報(bào)銷程序報(bào)銷。因公外出的參保人員，先由個(gè)人承擔(dān)符合規(guī)定的總醫(yī)療費(fèi)用的5%；因私外出的參保人員先由個(gè)人承擔(dān)符合規(guī)定的總醫(yī)療費(fèi)用的10%，再按本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

（二）

用藥管理

1．?? 用藥范圍

?? （1）本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，按照《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）執(zhí)行。

?? （2）《藥品目錄》所列藥品包括西藥、中成藥、中藥飲片；西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。

使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

使用《藥品目錄》以外的藥品，其費(fèi)用由參保人員自費(fèi)。

2．?? 用藥要求

?? （1）經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情合理用藥，每次用藥情況（包括名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和價(jià)格等）必須詳細(xì)記錄在病歷或醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表上；藥品尚未用完期間，不得重復(fù)給藥，防止浪費(fèi)；對(duì)《藥品目錄》中臨床療效相似的藥品，原則上使用價(jià)格低的。

?? （2）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的“慢性病”患者，門診一次取藥不超過15日常用量（中草藥10劑）；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師根據(jù)病情確定出院帶藥，一般病人不超過7日常用量（中草藥7劑），慢性病不得超過15日常用量（中草藥10劑）。

?? （3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)省藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的自制制劑，由市勞動(dòng)保障行政部門商有關(guān)部門后審批，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍；費(fèi)用結(jié)算依照鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

?? （4）參保人員可以到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，也可以持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

??? 3．用藥管理

?? （1）參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，處方需外配的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門在外配處方上加蓋專用章，到定點(diǎn)零售藥店購藥。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照《藥品目錄》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方用藥品種核實(shí)無誤后，方可出售處方藥。

?? （2）定點(diǎn)零售藥店的藥師在參保人員購買非處方藥物時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)用藥。

?? （3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策的有關(guān)規(guī)定，對(duì)列入《藥品目錄》的藥品實(shí)行價(jià)格公示制度。根據(jù)藥品不同進(jìn)貨渠道、不同生產(chǎn)廠家、價(jià)格不一的實(shí)際情況，由市物價(jià)部門會(huì)同市勞動(dòng)保障部門確定鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)；價(jià)格高于或等于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際價(jià)結(jié)算。參保人員住院使用乙類藥品時(shí)，個(gè)人均應(yīng)自付一定比例。

（三）

診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)

?? ?1．診療項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)

?? （1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜、物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的各種醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目，以及采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診療項(xiàng)目。

?? （2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目分別規(guī)定為：準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)、不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

?? （3）參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目按規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病情需要提出建議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門批準(zhǔn)（急診搶救時(shí)，先診治、后補(bǔ)辦審批手續(xù)），由患者本人或其親屬簽字，個(gè)人先自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

?? （4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)新增加的診療項(xiàng)目，實(shí)行準(zhǔn)入制度，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門商有關(guān)部門審核批準(zhǔn)后，方可列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

不予支付或支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行變更項(xiàng)目名稱，其費(fèi)用不予支付。

?? （5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施檢查時(shí)，除三大常規(guī)化驗(yàn)和心電圖檢查及正位胸片外，其他各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查應(yīng)有針對(duì)性；無針對(duì)性的特殊檢查治療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

?? ?2．醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

?? （1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

?? （2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)；對(duì)已包括在床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。

?? （3）住院床位費(fèi)、門（急）診留觀床位費(fèi)及危重病人監(jiān)護(hù)、搶救床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門依照物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房、急診觀察、監(jiān)護(hù)、搶救等床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。普通住院病房床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)見《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》；門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)不得超過普通住院病房床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自費(fèi)，低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用支付。

?? （4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并向參保人員提供醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表，向參保人員公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，允許自主選擇。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。

?? （5）骨折、燒傷等病人需特殊床位時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生提出，報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)方可使用，其范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

?? （6）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：

①就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

??? ②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

??? ③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

④膳食費(fèi)；

⑤文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

（四）

門診規(guī)定病種申報(bào)

程序

1．?? 申報(bào)

參保人員任選一家一類（一類門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）或二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診規(guī)定病種診療定點(diǎn)醫(yī)院，攜帶《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（或醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡）在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫《門診規(guī)定病種申請(qǐng)表》一式兩份，交一寸近期免冠彩色照片3張，提供近期在二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料。

2．初審

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)參保人員申報(bào)資料進(jìn)行初審，不符合條件的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知申報(bào)人員；初審符合條件的，按病種和單位進(jìn)行分類整理。

3．體驗(yàn)

醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，按病種分批組織申報(bào)人員參加體檢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)通知申報(bào)人員所在單位（包括體檢時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項(xiàng)），所在單位通知各申報(bào)人員。

4．鑒定

醫(yī)保中心組織“門診規(guī)定病種”專家委員會(huì)集體研究，對(duì)體驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行鑒定。

5．辦證

醫(yī)保中心根據(jù)鑒定結(jié)果，對(duì)符合條件的申報(bào)人員按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總，并通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶符合條件人員的相關(guān)資料及照片到鄭州市勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》，并將《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》發(fā)給本人。

6．就醫(yī)

符合條件的人員憑“門診規(guī)定病種就醫(yī)證”和《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（或醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡），在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定記帳，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人帳戶支付。

7．年度復(fù)審

?? 《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》有效期為一個(gè)自然年度。期限屆滿30日前應(yīng)進(jìn)行復(fù)審，持證人提供近期在二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)保中心復(fù)審，符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，市醫(yī)保中心加蓋復(fù)審章，簽注有效期限，《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》可繼續(xù)使用。未經(jīng)復(fù)審，《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》不得繼續(xù)使用，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）

違規(guī)行為的處罰

1．參保人員弄虛作假，向他人轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)證件，涂改處方和費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的，除追回不合理費(fèi)用外，給予通報(bào)批譯；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2．用人單位和職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，并依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》給予處罰。

項(xiàng)目

內(nèi)容

（一）

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1．?? 參保范圍

凡參加鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并承擔(dān)相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)的企業(yè)，可以為本單位在職職工和退休人員（外商投資企業(yè)限于中方職工）建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2．?? 保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納。繳費(fèi)額在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

3．?? 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付范圍

?? （1）參保人員門診治療個(gè)人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用；

?? （2）住院參保人員個(gè)人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用；

?? （3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

?? （4）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

??? 4．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理

?? （1）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金應(yīng)設(shè)立專門帳戶，由各企業(yè)自行管理。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的具體管理辦法以及每年度的預(yù)算方案須經(jīng)職工（代表）大會(huì)審議，股份制企業(yè)還需經(jīng)股東大會(huì)和董事會(huì)審議。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)行情況接受職工（代表）大會(huì)監(jiān)督，并每年定期向全體職工公布。

?? （2）建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位每年一月底前到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，并報(bào)送上年度本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的收支情況。

?? （3）未享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位，可以參照本暫行辦法執(zhí)行。

（二）

市直國家公務(wù)醫(yī)療補(bǔ)助

?? ?1．享受范圍

?? （1）《國家公務(wù)員暫行條例》和《國家公務(wù)員制度實(shí)施方案》規(guī)定的國家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；

?? （2）經(jīng)河南省人事廳或市人民政府批準(zhǔn)列入依照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員；

?? （3）經(jīng)河南省委組織部或市委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)、市人大機(jī)關(guān)、市政協(xié)機(jī)關(guān)、各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員管理的其它單位機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員；

?? （4）市審判機(jī)關(guān)、市檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員。

原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的事業(yè)單位工作人員和退休人員，可參照本辦法實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體單位和人員由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局共同審核。

2．醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的籌集

?? （1）根據(jù)我市原公費(fèi)醫(yī)療的實(shí)際支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和財(cái)政承受能力等情況，確定我市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為上年度職工工資總額的6%，作為公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助基金。

?? （2）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前2年，對(duì)國家公務(wù)員個(gè)人帳戶，每人每年注入不超過本人1個(gè)月工資（或退休金）的醫(yī)療費(fèi)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶鋪底資金，用于公務(wù)員住院自付醫(yī)療費(fèi)用或門診醫(yī)療費(fèi)用。

?? （3）按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算；全供事業(yè)單位所需醫(yī)療補(bǔ)助資金，由同級(jí)財(cái)政在核定事業(yè)單位財(cái)政撥款時(shí)給予安排。

?? （4）屬于財(cái)政負(fù)擔(dān)的醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，由財(cái)政部門按時(shí)足額劃撥到用人單位，由用人單位按標(biāo)準(zhǔn)向鄭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心統(tǒng)一繳納。

?? ?3．醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的使用

?? （1）用于享受醫(yī)療補(bǔ)助人員在住院期間（含列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特種病、慢性?。┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。其標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工補(bǔ)助60%，退休人員補(bǔ)助70%，副縣級(jí)及其以上人員（含退休人員）補(bǔ)助80%；

?? （2）用于支付商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)；

?? （3）超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自負(fù)部分補(bǔ)助60%；超過商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助90%。

4．?? 醫(yī)療補(bǔ)助的管理

?? （1）醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的支付要符合《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定。

?? （2）享受醫(yī)療補(bǔ)助人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除個(gè)人自付部分外，醫(yī)療補(bǔ)助金額由市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心按規(guī)定直接對(duì)醫(yī)院結(jié)算；享受醫(yī)療補(bǔ)助的特種病、慢性病人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的特種病、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特種病、慢性病就醫(yī)證》、基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、收費(fèi)單據(jù)及相關(guān)的檢查報(bào)告、復(fù)式處方和醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表，每季度第一個(gè)月到市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心報(bào)銷。

（三）

商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1．?? 基本含意

商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是指鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，團(tuán)體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保；參保人員作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2．?? 保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)暫定為每人每年50元，參保人員個(gè)人（包括退休人員）按年繳納，由參保單位代扣代繳，并于每年元月15日前繳到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納，保險(xiǎn)期限為一年，期滿可續(xù)保。

3．?? 賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)

?? （1）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》、《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

?? （2）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%，個(gè)人自付10%（住院參保人員不再負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用和一、二、三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%、20%、25%的自付比例費(fèi)用；患“特種病”的參保人員不再負(fù)擔(dān)25%的自付部分；患“慢性病”的參保人員不再負(fù)擔(dān)30%的自付部分；設(shè)立家庭病床的參保人員不再負(fù)擔(dān)超過每人每天25元的部分）；參保人員在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自付比例為15%。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付最高限額為每人每保險(xiǎn)年度年度18萬元（不含統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用）。

4．賠付辦法和管理

?? （1）被保險(xiǎn)人住院治療期間跨保險(xiǎn)年度時(shí)，以辦理出院手續(xù)的時(shí)間確定結(jié)算年度，其醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付后，再由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付。

?? （2）新參加工作的人員和從本統(tǒng)籌地區(qū)外調(diào)入的人員，參保單位為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的同時(shí)，必須辦理商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并按每人每月5元繳納本年度商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

上述人員在參保當(dāng)年發(fā)生商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付時(shí)，最高賠付數(shù)額=180000÷12×參保當(dāng)年實(shí)際繳納商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的月數(shù)

?? （3）參保單位不能足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，其參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，但本保險(xiǎn)年度仍可享受商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直至本保險(xiǎn)年度結(jié)算。

?? （4）被保險(xiǎn)人在本統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動(dòng)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可隨同轉(zhuǎn)移，保險(xiǎn)責(zé)任繼續(xù)有效。

?? （5）被保險(xiǎn)人調(diào)出本統(tǒng)籌范圍時(shí)，繳納的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回，商業(yè)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

?? （6）參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)告知商業(yè)保險(xiǎn)公司，并向其提供被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況。

?? （7）參保人員進(jìn)入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人支付一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)用后，確因經(jīng)濟(jì)困難，可向商業(yè)保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人的疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用支付情況，先行預(yù)付部分治療期間已發(fā)生的屬于商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，剩余費(fèi)用待治療終結(jié)后賠付。

?? （8）被保險(xiǎn)人治療終結(jié)后15日內(nèi)憑申請(qǐng)書、出院證、醫(yī)囑復(fù)印件、診治單據(jù)、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表、結(jié)算單據(jù)等手續(xù)直接向商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)核定賠付數(shù)額，并在被保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)15日內(nèi)支付賠償金。

?? （9）保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，由當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。

（四）

個(gè)體勞動(dòng)者基本

醫(yī)療保險(xiǎn)

1．?? 參保范圍和辦法

?? （1）凡本市參加社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和自由職業(yè)人員（以下統(tǒng)稱個(gè)體勞動(dòng)者）均應(yīng)參加城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

?? （2）個(gè)體勞動(dòng)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由本人提出申請(qǐng)，參加鄭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心統(tǒng)一組織的體檢，體檢費(fèi)自理，體檢符合條件（具體條件由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局制定）并按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)體勞動(dòng)者，方可享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)體勞動(dòng)者在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

?? ?2．保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

?? （1）個(gè)體勞動(dòng)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其月繳費(fèi)額按本市上年度職工月平均工資的6%計(jì)算。

?? （2）個(gè)體勞動(dòng)者可以選擇按月或者按年繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。按月繳納的，應(yīng)于每月15日前將次月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳至市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心；按年繳納者，應(yīng)于每年12月底前向市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心繳納次年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體勞動(dòng)者初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月后發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

?? （3）個(gè)體勞動(dòng)者繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶。在原用人單位已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并建立個(gè)人帳戶的，其個(gè)人帳戶予以保留，資金余額可以繼續(xù)使用。

?? ?3．醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

?? （1）個(gè)體勞動(dòng)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特種病和重癥慢性病門診治療、設(shè)立家庭病床、外地住院就醫(yī)等方面，享受與用人單位參保人員同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

?? （2）參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者，在保險(xiǎn)期間所發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定由商業(yè)保險(xiǎn)賠付。

? ??4．醫(yī)療保險(xiǎn)的管理

?? （1）個(gè)體勞動(dòng)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從欠費(fèi)次月起暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)的，補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并加收滯納金后，恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定予以支付，但最多不超過本人補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過3個(gè)月的，視為自動(dòng)退出基本醫(yī)療保險(xiǎn)。再次要求參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按新參保人員有關(guān)規(guī)定重新辦理參保手續(xù)。

?? （2）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，應(yīng)在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的最后一個(gè)月，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)體勞動(dòng)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，并于參保繳費(fèi)的次月開始享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

?? （3）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者到未參保單位就業(yè)的，本人可按照本辦法繼續(xù)繳費(fèi)，并享受個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇；到參保單位就業(yè)的，由單位為其辦理參保手續(xù)，并享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

?? （4）符合國家政策規(guī)定辦理退休手續(xù)、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金并達(dá)到實(shí)際最低繳費(fèi)年限的個(gè)體勞動(dòng)者，可以不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。實(shí)際最低繳費(fèi)年限為男滿25年、女滿20年（參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前的工齡不作為視同繳費(fèi)年限）。

個(gè)體勞動(dòng)者實(shí)際繳費(fèi)年限已達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)但未辦理退休手續(xù)的，應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，直至辦理退休手續(xù)為止。不繳納者，視為自動(dòng)退出基本醫(yī)療保險(xiǎn)；再次要求參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，按新參保人員有關(guān)規(guī)定重新辦理參保手續(xù)。

個(gè)體勞動(dòng)者在辦理退休手續(xù)時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)以上年度本市職工平均工資為基數(shù)，按照6%的比例一次性足額補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休后繼續(xù)享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

?? （5）個(gè)體勞動(dòng)者按照本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其它事項(xiàng)，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則》等12個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

?? （6）個(gè)體勞動(dòng)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)由鄭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心具體經(jīng)辦，各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不受理此項(xiàng)業(yè)務(wù)。

（五）

破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)

1．?? 參保范圍

凡本市市屬國有破產(chǎn)企業(yè)和市屬國有困難企業(yè)的下列退休人員均可按規(guī)定參加大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)：

?? （1）2001年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前經(jīng)法定程序已經(jīng)破產(chǎn)沒有重組并與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的市屬國有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員；

?? （2）2001年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后經(jīng)法定程序破產(chǎn)，無力按《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》（豫政[1999]38號(hào)）規(guī)定繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、沒有重組并與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的市屬國有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員；

?? （3）已停產(chǎn)1個(gè)自然年度以上、職工已連續(xù)半年以上未發(fā)工資的市屬國有困難企業(yè)的退休人員；

?? （4）在失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)的原國有企業(yè)的失業(yè)人員。

?? ?2．醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

?? （1）破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集。

?? （2）破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政提供。

??? 3．醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

?? （1）享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員不建立個(gè)人帳戶，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

?? （2）享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員，應(yīng)當(dāng)按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（鄭政辦文[2000]152號(hào)）的規(guī)定，繳納商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

?? （3）困難企業(yè)退休人員享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限暫定為一個(gè)自然年度。一年期滿后仍符合享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定重新提出申請(qǐng)，進(jìn)行認(rèn)定。

??? 困難企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營好轉(zhuǎn)的，可向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，按正常參保形式為其職工辦理參保手續(xù)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其職工和退休人員建立個(gè)人帳戶，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診和住院待遇。