第一條? 為了加強(qiáng)對市城區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(以下簡稱參保人員)的就醫(yī)管理，規(guī)范就醫(yī)行為，根據(jù)《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見》和《中衛(wèi)市城區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，制定本辦法。
第二條? 參保人員由中衛(wèi)市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)制發(fā)《中衛(wèi)市城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》(以下簡稱《醫(yī)療保險(xiǎn)證》)和《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶結(jié)算卡》(以下簡稱IC卡)，作為參保人員就醫(yī)證件。
第三條? 參保人員應(yīng)根據(jù)就近原則，到確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥。參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守中衛(wèi)市城區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)管理制度。
第四條? 普通門診管理。
???? (一)參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生進(jìn)行診療，持IC卡直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可持IC卡直接到定點(diǎn)零售藥店購藥。
???? (二)接診執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)建立門診病歷及有關(guān)病人就醫(yī)資料檔案，開具的處方劑量，急性病不超過3日量，慢性病不超過7日量(特定病種除外)。門診處方應(yīng)保存2年，以備核查。
???? (三)接診執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方時(shí)，同類藥品不得重復(fù)使用，抗菌素不超過3種，中草藥不超過3劑，門診輸液處方用藥只限1日量。
???? (四)門診出具檢查單、治療單，必須注明準(zhǔn)確項(xiàng)目名稱、日期，并有醫(yī)師簽名。記帳人員應(yīng)嚴(yán)格按照檢查單、治療單的項(xiàng)目名稱錄入微機(jī)，不得變通和更改，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目記帳。
???? (五)處方書寫應(yīng)規(guī)苑，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》。
第五條? 住院管理。
???? (一)參保人員因病需要住院治療時(shí)，須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的《中衛(wèi)市城區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院證明》、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(科)審批，同時(shí)在市醫(yī)保中心登記后，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。治療期一般為30天左右，最長不得超過90天，因病情需要而連續(xù)住院超過90天需辦理延期手續(xù)。
???? (二)參保人員住院先由個(gè)人預(yù)交一定數(shù)額的住院預(yù)付金 (含起付標(biāo)準(zhǔn))，方可入院治療。
???? (三)參保人員住院期間因病情需要使用乙類目錄藥品，必須先征得參保人員或其家屬同意，方可使用；使用目錄外藥品必須征得患者或其家屬同意并簽字，方可使用。否則，患者有權(quán)拒絕結(jié)算其費(fèi)用；需進(jìn)行支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目者，由主治醫(yī)生填寫申請單，經(jīng)科室主任簽注意見，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(科)審批登記，報(bào)市醫(yī)保中心審批(搶救病人除外，但必須在3日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù))后進(jìn)行。使用乙類藥品和支付部分費(fèi)用項(xiàng)目及一次性醫(yī)用材料，其費(fèi)用由個(gè)人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。(基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)可范圍見附件)。
???? (四)參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，等病情穩(wěn)定后，必須轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。否則，其費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
???? (五)參保人員自住院之日起，一切費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫清單，并保證本人或家屬查詢。
???? (六)參保人員不得“掛床”住院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，不得推委病人。做到“人與病、病與癥、癥與藥、藥與量、量與價(jià)”五相符。
???? (七)未經(jīng)批準(zhǔn)自行住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六條? 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理。
???? (一)對因本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備無法明確診斷和治療的疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，但必須堅(jiān)持逐級轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)往自治區(qū)以內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，必須由市內(nèi)二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(科)審核、業(yè)務(wù)院長簽字的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單、病情摘要、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》等，到市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往自治區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，必須由三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。危重病人來不及辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)者，可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但須在5日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
???? (二)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院只能按病情選擇1所非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(必須是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診療期限一般為30天左右，最長不超過90天，超過90天須辦理延期手續(xù)。否則，不予核銷超過規(guī)定診療期限后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
???? (三)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療期間的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊支，出院后持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、出院證等資料到市醫(yī)保中心審核報(bào)銷。
???? (四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄的醫(yī)療費(fèi)用按《中衛(wèi)市城區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》第三十七條、三十八條、三十九條規(guī)定報(bào)銷。
???? (五)未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條? 其他特殊情況的就醫(yī)管理。
???? (一)異地安置、退休后長期異地居住的參保退休人員，當(dāng)年個(gè)人帳戶資金年底發(fā)給本人使用，門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不再報(bào)銷。因病住院治療的，應(yīng)在居住地選擇2家二級以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)市醫(yī)保中心備案，住院3日內(nèi)電話或其他方式通知市醫(yī)保中心以登記備案。其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊支，出院后持有關(guān)資料到市醫(yī)保中心按照有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
???? (二)異地安置、因公出差、外出學(xué)習(xí)、探親等期間，因突發(fā)性疾病在當(dāng)?shù)刈≡褐委煹膮⒈Ｈ藛T，由所在單位出具證明，其醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。
附件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍