井岡山經(jīng)開(kāi)區(qū)、各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，廬陵新區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展局、財(cái)政局：
為保障參保人員門(mén)診特殊慢性病基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理工作，市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局制定了《吉安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
? 吉安市人力資源和社會(huì)保障局 ? 吉安市財(cái)政局?
2016年12月29日
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吉安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理辦法
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第一條 為保障參保人員門(mén)診特殊慢性病基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理工作，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（贛勞社醫(yī)〔2008〕24號(hào)）、《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕49號(hào)）、《吉安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(吉府辦發(fā)〔2016〕24號(hào))要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本管理辦法。
第二條? 本管理辦法適應(yīng)于我市行政區(qū)域內(nèi)所有參加城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。
第三條? 門(mén)診特殊慢性病實(shí)行定病種、定人員、定待遇支付、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定處方權(quán)醫(yī)師、定藥品目錄的“六定”管理。
第四條? 統(tǒng)一門(mén)診特殊慢性病病種和保障水平，規(guī)范門(mén)診特殊慢性病病種數(shù)量、種類和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診特殊慢性病病種原則上暫定為27種，分為二類。惡性腫瘤等8種病種為Ⅰ類病種，精神病等19種病種為Ⅱ類病種。
年度最高支付限額Ⅰ類與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算，統(tǒng)一為10萬(wàn)元，執(zhí)行住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例報(bào)銷（一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視同一級(jí)）；Ⅱ類不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例統(tǒng)一為90%，單一病種城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際最高支付限額為4000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際最高支付限額為3000元。城鎮(zhèn)職工門(mén)診特殊慢性病種的醫(yī)療費(fèi)在相應(yīng)病種限額內(nèi)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民在相應(yīng)病種限額內(nèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷。各病種及具體限額如下：
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病種（暫定27種） |
報(bào)銷限額 |
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城鎮(zhèn)
職工 |
城鄉(xiāng)
居民 |
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Ⅰ類病種：（1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）地中海貧血（含輸血）；（8）血友病。 |
納入統(tǒng)籌基金支付 |
納入統(tǒng)籌基金支付 |
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Ⅱ類病種：（1）精神?。唬?/SPAN>2）高血壓??；（3）糖尿病；（4）結(jié)核?。唬?/SPAN>5）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü诿}支架植入術(shù)后）；（6）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級(jí)以上）；（7）慢性房顫；（8）心肌?。ㄔl(fā)性）；（9）慢性肝炎；（10）慢性支氣管炎；（11）慢性阻塞性肺疾?。唬?/SPAN>12）慢性支氣管哮喘；（13）肝硬化；（14）慢性腎?。唬?/SPAN>15）腦卒中后遺癥；（16）癲癇;（17）重癥肌無(wú)力；（18）血吸蟲(chóng)??；（19）兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥。 |
最高4000元 |
最高3000元 |
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參保人員同時(shí)患多種Ⅱ類門(mén)診特殊慢性病的，最多只能選擇兩種病種進(jìn)行申報(bào)。兩種病種最高報(bào)銷限額城鎮(zhèn)職工為6000元，城鄉(xiāng)居民為4500元。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門(mén)診特殊慢性病種待遇人員信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。門(mén)診特殊慢性病種待遇人員需先使用完個(gè)人（家庭）賬戶金額后，才能享受相應(yīng)門(mén)診特殊慢性病種待遇。
門(mén)診特殊慢性病種醫(yī)保年度剩余額度自動(dòng)清零，不得結(jié)轉(zhuǎn)至下年度使用。
第六條 門(mén)診特殊慢性病申報(bào)認(rèn)定工作由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體組織實(shí)施。參保人員申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病種時(shí)，應(yīng)提供二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其所患病種方面的專家(主治醫(yī)師及以上職稱)出具的疾病診斷書(shū)及有關(guān)醫(yī)療資料，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家鑒定確認(rèn)，并報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病種在每年六月、十二月評(píng)審，一年兩評(píng)（申報(bào)人數(shù)較少的縣、市、區(qū)也可以一年一評(píng)），每次有效期三年（中途死亡參保人員剩余額度自動(dòng)清零）。三年后如病情還需享受門(mén)診特殊慢性病種待遇，需重新提交資料申報(bào)。
第八條 門(mén)診特殊慢性病種醫(yī)保年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保年度一致。
第九條 門(mén)診特殊慢性病種實(shí)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)刷卡管理。門(mén)診特殊慢性病參保人持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記賬。在沒(méi)有實(shí)行刷卡記賬之前或因其他原因不能記賬的，參保人的門(mén)診特殊慢性病種醫(yī)療費(fèi)應(yīng)在醫(yī)保年度規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，分別由參保單位或人力資源和社會(huì)保障所統(tǒng)一填寫(xiě)統(tǒng)籌基金結(jié)算表，附發(fā)票、處方和《門(mén)診特殊慢性病種醫(yī)療證》報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批支付。
第十條 門(mén)診特殊慢性病用藥和診療項(xiàng)目按三個(gè)目錄管理執(zhí)行。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和處方權(quán)醫(yī)師及參保人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定。門(mén)診特殊慢性病種處方權(quán)醫(yī)師診治時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，合理治療并做好用藥治療記錄等相關(guān)服務(wù)工作。對(duì)違反門(mén)診特殊慢性病種管理規(guī)定的治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第十二條 門(mén)診特殊慢性病種診斷標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)醫(yī)療專家另行制定。
第十三條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十四條 本辦法自2017年1月1日起實(shí)施。