井岡山經(jīng)開(kāi)區(qū)，各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，廬陵新區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展局、財(cái)政局：
為進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)管理，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)我市參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局制定了《吉安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
? 吉安市人力資源和社會(huì)保障局 ? 吉安市財(cái)政局
2016年12月29日
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吉安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法
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第一章 總則
第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范異地就醫(yī)管理，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)我市參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，根據(jù)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法》（贛人社發(fā)〔2010〕22號(hào)）、《吉安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（吉府辦發(fā)〔2016〕24號(hào)）要求，制定本管理辦法。
第二條 本辦法所稱的異地就醫(yī)是指我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市行政區(qū)域以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。
第三條 異地就醫(yī)的人員范圍：
（一）按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的城鄉(xiāng)參保居民或異地安置退休人員，以及市、縣兩級(jí)人民政府駐外法人單位參保人員（以下稱異地安置人員）；
?。ǘ┏擎?zhèn)職工參保人員出差、學(xué)習(xí)、進(jìn)修和考察等因工作原因在外參保人員（以下稱因工在外人員）；
?。ㄈ┰谕馔话l(fā)疾病異地就醫(yī)的參保人員；
（四）因病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員（以下稱轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員）。
第四條 符合下列情況可申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)：
?。ㄒ唬┮虍?dāng)?shù)囟?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件和醫(yī)療水平所限，經(jīng)專家多次檢查和會(huì)診，無(wú)法確診的疑難病癥；
?。ǘ┰\斷已經(jīng)明確，但當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開(kāi)展該項(xiàng)目治療或難以有效完成的重大手術(shù)治療項(xiàng)目。
第二章 異地就醫(yī)的申報(bào)登記
第五條 符合本辦法第三條第一項(xiàng)的參保人員，自愿向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)申請(qǐng)，填寫(xiě)《吉安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》，并在居住地選擇1-3家不同等級(jí)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)所在單位或居委會(huì)（村委會(huì)）同意并報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中登記備案。辦理時(shí)，個(gè)人或單位應(yīng)提供下列材料：
（一）異地安置證明或居住地戶口證明；
（二）提供單位出具的因工駐外人員工作性質(zhì)、場(chǎng)所等情況證明；
?。ㄈ┢渌嘘P(guān)證明材料。
第六條 符合本辦法第三條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)的參保人員在外因病異地醫(yī)療行為實(shí)行事后核準(zhǔn)登記的管理方式，參保人員應(yīng)當(dāng)在入院后五個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)。
第七條 申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員，應(yīng)到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理科室領(lǐng)取《吉安市轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》，由其經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)異地診治意見(jiàn)，科主任及醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)簽署意見(jiàn)，經(jīng)分管院長(zhǎng)簽字后報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。因病情緊急，來(lái)不及辦理手續(xù)的，其家屬應(yīng)在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后五個(gè)工作日補(bǔ)辦手續(xù)。
辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上應(yīng)轉(zhuǎn)異地公立綜合性定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？菩远c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三章 異地就醫(yī)結(jié)算和待遇
第八條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保年度內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)，并按要求提供以下資料：醫(yī)保卡（證）、住院發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)清單、出院記錄、門(mén)診發(fā)票、門(mén)診病歷及處方、就診醫(yī)院蓋章確認(rèn)后的《吉安市轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》、單位情況說(shuō)明等。
第九條 異地就醫(yī)人員在已實(shí)行聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，由個(gè)人直接支付給就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；應(yīng)由個(gè)人賬戶及統(tǒng)籌基金支付的部分，由所在設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十條 異地就醫(yī)人員在尚未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，在醫(yī)療終結(jié)后向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
第十一條 全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)不另行加重負(fù)擔(dān)。
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在我市行政區(qū)域外住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例按統(tǒng)籌地區(qū)相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別的報(bào)銷(xiāo)比例降低10%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的報(bào)銷(xiāo)比例降低20%。
按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)以及本辦法第三條第一項(xiàng)的參保人員統(tǒng)籌地區(qū)外住院醫(yī)療，自辦理異地就醫(yī)手續(xù)之日起半年內(nèi)視同轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，半年后執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員異地急診住院視同轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，在五個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的，在我市行政區(qū)域外住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例按統(tǒng)籌地區(qū)相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別的報(bào)銷(xiāo)比例降低10%，未按規(guī)定申報(bào)的報(bào)銷(xiāo)比例降低20%。
第十二條 因醫(yī)療水平或設(shè)備條件所限，異地安置參保人員患有居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的疑難病癥，應(yīng)由參保人員選擇的居住地最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料后方可轉(zhuǎn)至其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，參保人員未按規(guī)定辦理手續(xù)的在三級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)上報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。
第十三條? 異地就醫(yī)執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及省、市其他醫(yī)保政策規(guī)定。
第四章 異地就醫(yī)的注銷(xiāo)
第十四條 參保人員辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)后，自生效之日起至注銷(xiāo)之日期間，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
異地就醫(yī)登記生效開(kāi)始時(shí)間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記當(dāng)日，異地就醫(yī)結(jié)束時(shí)間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷(xiāo)當(dāng)日。
第十五條? 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員應(yīng)于審批之后30天內(nèi)至異地醫(yī)院就診，超過(guò)30天的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)異地延期手續(xù)。轉(zhuǎn)異地就醫(yī)人員醫(yī)療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷(xiāo)手續(xù)并同時(shí)注銷(xiāo)異地就醫(yī)。
第十六條 異地安置人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個(gè)月以內(nèi)不得注銷(xiāo)異地就醫(yī)登記，未經(jīng)注銷(xiāo)，長(zhǎng)期有效。長(zhǎng)期在外和異地安置的參保人員在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動(dòng)等原因，經(jīng)單位出具證明并重新申報(bào)，可重新選擇異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十七條 異地安置人員返回本市長(zhǎng)期工作或居住的，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)異地安置登記，否則將造成因醫(yī)保卡凍結(jié)而無(wú)法在參保地住院。
第五章 異地就醫(yī)的監(jiān)督管理
第十八條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市異地就醫(yī)工作的監(jiān)督管理，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市異地就醫(yī)工作的組織實(shí)施。
第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和異地就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性進(jìn)行審核。對(duì)有關(guān)報(bào)銷(xiāo)憑證有疑問(wèn)的，應(yīng)采取各種方式核實(shí)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核。
參保人員在我市行政區(qū)域內(nèi)的各縣（市、區(qū)）之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療行為的監(jiān)管。
參保地和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)互通情況，重大情況應(yīng)向同級(jí)人社行政部門(mén)和上級(jí)有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
第二十條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有違反異地就醫(yī)規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，應(yīng)追回違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，取消其異地就醫(yī)資格，并由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第二十一條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條 本辦法自2017年1月1日起實(shí)施。以前有關(guān)規(guī)定與本管理辦法有抵觸的，按本管理辦法執(zhí)行。