?各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，各有關單位：
為深入推進醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩凑铡吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）等文件精神，現就開展腦血管意外康復治療按床日收付費有關事項通知如下：
一、適用范圍
臨床診斷符合腦血管意外（腦出血、腦梗死等，疾病編碼為ICD10:I60.0-I69.8）且病情平穩(wěn)需要長期康復介入患者。
二、治療分期
（一）中期康復治療：自腦血管意外急發(fā)之日起4個月-1年患者。
（二）晚期康復：自腦血管意外急發(fā)之日起1年以上患者。
三、定額償付標準
（一）中期康復治療：三級、二級醫(yī)院的定額償付標準分別為500元/床日、410元/床日。
（二）晚期康復：三級、二級醫(yī)院的定額償付標準分別為400元/床日、320元/床日。
（三）一級醫(yī)院償付標準另行制定。
四、入組及出組規(guī)范
（一）入組標準
入院康復患者應當按照要求開展康復評估，并達到以下條件后方可入組收費：
1.入組要求
（1）腦血管意外疾病發(fā)病4個月—1年內的入院治療患者，發(fā)病起算日以歷史就醫(yī)記錄的發(fā)病日期為準，經康復評估確有康復必要，并有明確的康復目標和康復價值，預期功能明顯改善的患者。未達到康復目標或功能未明顯改善的，應當及時出組。
（2）經康復評估，患者功能無改善或無提高可能性的，不得入組。
（3）實施康復治療時間每日低于2小時的，不得入組。
2.入組評價
（1）疾病診斷：臨床診斷明確為腦血管意外，并且合并有運動功能障礙、言語障礙、吞咽障礙、認知障礙等，比較容易控制的一般并發(fā)癥或合并癥患者如墜積性肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺、慢性心衰、慢性腎病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、胃腸功能紊亂、壓瘡等；
（2）影像學檢查：頭顱CT、MRI證實腦血管有出血或梗死的陳舊性（吸收性）改變，腔隙性梗塞不納入本范圍；
（3）生命體征平穩(wěn)，當前無嚴重心肺、代謝性疾病和心理、精神疾患等主要問題；
（4）經過康復評估和治療確有康復價值。
3.具體要求
（1）首次入院
生命體征平穩(wěn)，且有明確康復治療指征的患者，并設定評分標準如下：
①運動功能障礙：Brunstrom分期≤V期；
②言語功能障礙：ABC評定，各種類型失語<90分；
③吞咽功能障礙：洼田飲水試驗≥2級
④認知功能障礙：依據MMSE評分：一般文盲≤17分，小學文化≤20分，中學文化≤24分即為異常；
⑤膀胱及直腸功能障礙（如大小便失禁、神經源性膀胱等）；
⑥日常生活活動能力障礙：改良Barthel指數≤60分。
滿足上述一項且有腦血管意外發(fā)生病史3個月以上經影像學診斷明確的腦血管意外康復病人。
（2）再次入組
①前期康復治療有明顯進步者；
②經過再次康復評估有功能提升潛力者；
③經過臨床醫(yī)生評估無康復禁忌癥，全身體能尤其心肺功能狀態(tài)、代謝狀況符合康復治療要求者；
并同時滿足上述康復評分標準者。
（二）出組標準
康復患者入院后1-3天進行初期康復評定，入院后10-14天進行中期康復評定，28-30天進行階段性康復評定。經階段性評定后，撰寫《康復治療小結》，對康復治療實施情況、康復療效等進行全面總結，明確是否需要繼續(xù)康復治療，若前期治療有效、仍需繼續(xù)治療、患者依從性好時可繼續(xù)治療無需出組，每2周進行一次康復評估，一個連續(xù)康復治療周期最長不超過90天。期間達到以下出組標準的，應當停止康復治療及時出組。
1.患者已達到預期康復目標，功能恢復狀態(tài)，無住院康復治療指征；
2.經康復治療后，未達到預計目標或功能無明顯改善，無康復治療必要的；
3.患者及家屬放棄治療或不配合治療的；
4.實施康復治療時間每日低于2小時的；
5.腦梗塞、腦出血復發(fā)或影像學證實腦血管意外進展者；
6.其他基礎疾病、并發(fā)癥或合并癥等的嚴重程度及費用超出入組條件的；
7.出現其他異常，影響康復治療正常進行的。
五、結算辦法
（一）償付標準內涵
腦血管意外康復治療按床日收付費實行打包付費，償付標準包括按照標準臨床路徑所發(fā)生的手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項費用，醫(yī)療機構不得在償付標準外另行收費。
（二）收付費辦法
1.對參保人員的收費辦法：不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。
2.對醫(yī)療機構的付費辦法：按照床日償付標準和基金承擔的比例支付給醫(yī)療機構。職工醫(yī)保在職人員、70歲及以上退休人員、其他退休人員的報銷比例分別為的81%、90%、87%，居民醫(yī)保報銷比例為70%。
3.激勵辦法：在定點救治醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質量的基礎上，實行“結余歸己，超支不補”的辦法，激勵醫(yī)療機構合理控費。
實際費用低于償付標準的，醫(yī)療機構對參保人員按照實際費用和個人負擔比例收費，統(tǒng)籌基金仍然按照償付標準和報銷比例支付給醫(yī)療機構，與實際費用的差額部分醫(yī)療機構“歸己留用”；實際費用高于償付標準的，超出償付標準的費用，由醫(yī)療機構自行承擔，參保人員和統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的償付標準和分擔比例支付。
（三）考核辦法
腦血管意外康復治療按床日收付費發(fā)生的費用，納入按病種收付費區(qū)域總額預算板塊，實行月度結算，年終決算。月度結算時，預留應撥付金額的5%作為醫(yī)保服務質量保證金，用于年度醫(yī)?；鹗褂每冃ЬC合評價。年終決算時，按病種收付費發(fā)生費用超出本板塊區(qū)域總額預算的，在本板塊區(qū)域總額預算范圍內按比例結算。
六、執(zhí)行要求
（一）醫(yī)療機構嚴格把握入組、出組標準，嚴格執(zhí)行臨床路徑、遵循醫(yī)療技術操作規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務行為,按要求開展入組后康復評定。
（二）不得誘導不必要的入院，不得無故終止治療、縮減臨床路徑或規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務內容、降低診療服務質量。
七、本通知自2022年1月1日起執(zhí)行。
????????????????????????? 徐州市醫(yī)療保障局
??????????????????????????? 徐州市衛(wèi)生健康委員會
??????????????????????? 2021年12月13日