鄂人社發(fā)〔2012〕55號
各市、州、縣人力資源社會保障局：
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號）和《省人民政府關(guān)于湖北省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2012〕56號）有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就醫(yī)療保險支付試點公立醫(yī)院診療（查）費有關(guān)問題通知如下：
一、職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）參保人員在省政府確定的試點公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險按政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定予以支付。門診診療（查）費、住院診療（查）費按《關(guān)于調(diào)整縣級公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院醫(yī)藥價格的通知》（鄂價農(nóng)醫(yī)規(guī)〔2012〕137號）提高部分，由醫(yī)療保險基金支付。
二、已建立醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的試點地區(qū)，參保人員應(yīng)在約定的定點醫(yī)療機構(gòu)首診。試點公立醫(yī)院為約定醫(yī)療機構(gòu)的，門診診療（查）費納入門診統(tǒng)籌結(jié)算范圍進行結(jié)算。參?；颊呓?jīng)約定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到試點公立醫(yī)院的，按原轉(zhuǎn)診辦法進行結(jié)算。
尚未建立職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可探索通過基金劃入個人賬戶的增量部分籌集門診統(tǒng)籌基金等辦法,建立職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。尚未建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要按照《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的指導(dǎo)意見》（鄂人社發(fā)〔2011〕76號）要求，盡快建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。參保職工和城鎮(zhèn)居民在未建立門診統(tǒng)籌之前，門診診療（查）費按近年參保人員在試點公立醫(yī)院門診人次，綜合考慮服務(wù)人口、服務(wù)能力以及參保人員醫(yī)療需求適度變化等因素，實行包干結(jié)算，按月支付。
三、參保人員在試點公立醫(yī)院發(fā)生的門診和住院診療（查）費用，個人按原標準和醫(yī)保政策付費，提高部分由醫(yī)?；鹬Ц?，并納入醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~范圍。
四、醫(yī)療保險同試點公立醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)算標準，按照醫(yī)療費用總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和試點公立醫(yī)院以近2年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮服務(wù)人口、服務(wù)能力以及參保人員醫(yī)療需求適度變化等因素，談判協(xié)商確定。結(jié)算標準中提高診療（查）費部分應(yīng)與按規(guī)定取消的藥品加成費用基本持平。
五、加強醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出總額控制，按照統(tǒng)籌區(qū)基金支出預(yù)算總額和試點公立醫(yī)院的級別、類別、特點、承擔的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)量等因素合理確定試點公立醫(yī)院門診、住院的年度醫(yī)保基金支付總額控制指標。對超出年度醫(yī)保基金支付總額控制指標的醫(yī)療費用，應(yīng)協(xié)商確定試點公立醫(yī)院的分擔責任。
六、加強醫(yī)療費用監(jiān)測和醫(yī)療行為監(jiān)管，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合衛(wèi)生部門門診、住院相關(guān)規(guī)定指標，制定年度門診率、門診均次費用、住院率、人均住院天數(shù)、住院均次費用、次均（病種）醫(yī)療費用增長控制率、目錄藥品使用率、自費及乙類藥品和診療項目控制率等費用控制考核指標，以及出院標準、轉(zhuǎn)診率和復(fù)診率等質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療行為，防止分解住院、分解門診、分解收費，控制不合理醫(yī)療費用。
建立醫(yī)保定點醫(yī)師制度，建立定點醫(yī)師誠信檔案，制定醫(yī)保定點醫(yī)師醫(yī)療行為規(guī)范，建立醫(yī)保定點醫(yī)師考評辦法和準入、退出機制，將醫(yī)療行為監(jiān)管由醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員。
加強對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的巡查、檢查和網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。
各地要按通知要求抓緊完成試點公立醫(yī)院門診、住院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)升級改造工作，將提高的門診、住院診療（查）費實行即時結(jié)報；同時，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險支付改革，加強統(tǒng)計分析，及時研究相關(guān)問題。遇有重大事項要及時報告。
2012年9月18日