各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局：
為規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理服務(wù)，進(jìn)一步提高參保人員門診醫(yī)療保障水平，減輕參?；颊唛T診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，結(jié)合我省各地門診特殊慢性病的管理實(shí)際，提出以下意見：
一、統(tǒng)一和規(guī)范全省門診特殊慢性病病種
以下疾病達(dá)到《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》的納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）門診特殊慢性病病種管理范圍。
1、惡性腫瘤門診放化療；
2、慢性腎功能衰竭透析；
3、器官移植術(shù)后門診抗排異治療；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
5、糖尿?。?
6、再生障礙性貧血；
7、高血壓（極高危）；
8、重性精神??；
9、慢性重型肝炎抗病毒治療；
10、肝硬化；
11、血友?。?
12、帕金森病；
13、帕金森綜合癥；
14、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
除上述必須納入門診特殊慢性病保障范圍的病種外，各地可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，適當(dāng)擴(kuò)大門診特殊慢性病病種范圍。
二、合理確定門診特殊慢性病保障水平
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診特殊慢性病種醫(yī)療費(fèi)用范圍，應(yīng)符合全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。由省、市州統(tǒng)一組織，積極探索門診特殊慢性病用藥和診療項(xiàng)目談判制度，進(jìn)一步降低參?；颊哓?fù)擔(dān)。條件成熟時(shí)，由省統(tǒng)一制定門診特殊慢性病專門用藥和診療項(xiàng)目目錄。
（二）各地應(yīng)加強(qiáng)門診特殊慢性病待遇與住院待遇銜接，在合理醫(yī)治的前提下，盡量引導(dǎo)參?；颊咴陂T診治療。根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，在重點(diǎn)保障住院的同時(shí)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙﹂T診特殊慢性病病種支付費(fèi)用進(jìn)行測算，按病種合理確定全市州統(tǒng)一的門診特殊慢性病的報(bào)銷比例、最高支付限額或年度定額標(biāo)準(zhǔn)。原則上職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%、居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%，對到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可適當(dāng)提高報(bào)銷比例。同時(shí)患有多個(gè)門診特殊慢性病的，原則上按照待遇水平較高的病種享受門診特殊慢性病待遇，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件適當(dāng)提高這類人員的定額標(biāo)準(zhǔn)。
對惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析和器官移植術(shù)后門診抗排異治療等個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的病種，統(tǒng)籌基金支付比例和定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于其它門診特殊慢性病。
在一個(gè)自然年度內(nèi)特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，執(zhí)行基金最高支付限額。
積極探索將個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的門診特殊慢性病納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
三、進(jìn)一步規(guī)范門診特殊慢性病評審管理
嚴(yán)格按照疾病的醫(yī)學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，將符合條件的參?；颊呒{入保障范圍。參保人員患特殊慢性病納入門診特殊慢性病保障范圍的，必須有確切的病理診斷或市州統(tǒng)籌區(qū)最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診斷，經(jīng)本人申請，人力資源社會保障部門組織專家鑒定、審核確定后，方可享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
各地應(yīng)建立門診特殊慢性病鑒定專家?guī)?，隨機(jī)抽選組織相關(guān)專業(yè)臨床專家對患者申請病種進(jìn)行鑒定并簽名確認(rèn)。對鑒定合格的，經(jīng)人力資源社會保障部門按規(guī)定確定后，納入當(dāng)?shù)亻T診特殊慢性病報(bào)銷范圍。各地還應(yīng)結(jié)合門診特殊慢性病病種特點(diǎn)，定期對已辦理門診特殊慢性病門診治療的人員進(jìn)行病情復(fù)審，對治療后病情明顯變化或治療方案重大調(diào)整的，可進(jìn)行年審或重新鑒定。對鑒定中弄虛作假的專家，取消專家資格，并限制其為醫(yī)保病人看病權(quán)限；對鑒定中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診特殊慢性病待遇的參?；颊?，按《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。
四、切實(shí)加強(qiáng)門診特殊慢性病的就醫(yī)管理
（一）門診特殊慢性病就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。各地可根據(jù)病種特點(diǎn)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行門診特殊慢性病相關(guān)管理政策規(guī)定，合理診療用藥。
（二）有條件的地方可按照進(jìn)一步降低藥價(jià)、提高服務(wù)質(zhì)量的原則，選定探索門診特殊慢性病處方外配服務(wù)的定點(diǎn)藥店。
五、進(jìn)一步完善門診特殊慢性病的結(jié)算辦法
（一）參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊慢性病治療的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊哌M(jìn)行直接結(jié)算，參?；颊咧话匆?guī)定支付應(yīng)由本人自費(fèi)或自付的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
（二）門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)可實(shí)行按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的結(jié)算方式，或按照當(dāng)?shù)亻T診特殊慢性病年度服務(wù)總量實(shí)行總額預(yù)付。探索按病種談判機(jī)制，通過競爭招標(biāo)確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。
（三）各地要加強(qiáng)門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用審核，監(jiān)督各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)制度執(zhí)行情況。對超范圍診療用藥等不合理費(fèi)用，在結(jié)算時(shí)予以扣減，并按協(xié)議規(guī)定予以處罰。
附件：湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)