各市人力資源和社會保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源社會保障局：
為貫徹落實(shí)醫(yī)改"十二五"規(guī)劃提出的"積極推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制"的要求，切實(shí)減輕參保人員重特大疾病的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就通過建立談判機(jī)制將部分醫(yī)療保險特殊藥品（以下簡稱"特藥"）納入醫(yī)療保險基金支付范圍的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、特藥的談判范圍。在治療重大（罕見）疾病中，對臨床必須、療效確切、價格昂貴，不在《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱"《藥品目錄》"）之內(nèi)的藥品，如抗腫瘤分子靶向藥、孤兒藥等，可納入基本醫(yī)療保險特藥談判范圍。
二、特藥的談判原則。在一個疾病治療期內(nèi)，使用特藥能明顯降低重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，且治療費(fèi)用原則上不高于使用《藥品目錄》內(nèi)藥品采取相類似治療方案的醫(yī)療費(fèi)用水平。
三、特藥的談判方式。特藥品種納入基金支付范圍的談判由省人力資源社會保障廳統(tǒng)一按照"公平競爭、降費(fèi)優(yōu)先、協(xié)同管理、風(fēng)險共擔(dān)"的要求，根據(jù)醫(yī)療保險基金承受能力選擇有良好社會信譽(yù)、有積極談判意愿和合作誠意的藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應(yīng)商，通過談判確定特藥的品種及費(fèi)用共付模式、優(yōu)惠條件、供應(yīng)保障、醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療防控措施等，并由省醫(yī)療保險基金管理中心與藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應(yīng)商簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議有關(guān)內(nèi)容同時向各地發(fā)布。
四、特藥的限定支付范圍。特藥適用于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員。特藥有明確的適應(yīng)癥和臨床診療規(guī)范，省廳針對每個特藥規(guī)定基金支付限定的適應(yīng)癥、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等，各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，不得擴(kuò)大或調(diào)整，確保患者得到有效正確的治療，提高基金使用效益。
五、特藥的醫(yī)療保障待遇。特藥納入門診特定項(xiàng)目，按《藥品目錄》乙類藥品進(jìn)行管理，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?shí)際支付比例分別不低于醫(yī)保結(jié)算價的75%和70%。已由基金會或慈善總會提供全程治療無償供藥的，醫(yī)?；鸷蛡€人均不再支付特藥費(fèi)用。
六、加強(qiáng)特藥的使用管理。納入門診特殊病種基金支付范圍的特藥，各地要加強(qiáng)對購買和使用的管理，嚴(yán)格對使用對象的資格審核，加大對負(fù)責(zé)特殊藥品使用、供應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師和定點(diǎn)藥店服務(wù)行為監(jiān)管，防范醫(yī)療欺詐行為發(fā)生。特藥退出機(jī)制和使用管理辦法由省廳另行制定。
各地要認(rèn)真研究總結(jié)實(shí)施過程中的情況和問題，及時報省人力資源和社會保障廳。
附件：第一批納入醫(yī)療保險基金支付范圍的特藥
江蘇省人力資源和社會保障廳
2013年3月7日