各市、自治州人力資源和社會保障局：
為貫徹落實《人力資源和社會保障部財政部國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號》及我省深化醫(yī)改精神，制定了《青海省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
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??????????????????????????????????????????????????????????????? ??2016年7月1日
青海省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算暫行辦法
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第一條?為推進基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用即時結(jié)算工作，方便參保人員就醫(yī)，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）和省政府《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案的通知》（青政〔2015〕15號）精神，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于全省城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)，包括下列情況：
（一）異地安置退休人員和異地居住半年以上人員的住院醫(yī)療費用（以下簡稱住院費用）；
（二）省內(nèi)異地或轉(zhuǎn)省外就醫(yī)發(fā)生的住院費用；
（三）在異地工作、務(wù)工、學(xué)習(xí)半年以上人員的住院費用。
全省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)尚未覆蓋的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的異地住院費用、應(yīng)由或可能由第三方承擔的異地就醫(yī)費用不納入異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)范圍，發(fā)生的住院費用先由個人墊付，出院后攜帶（郵寄）發(fā)票及相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
國家異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作尚未開展前，參保人員發(fā)生的跨省異地住院費用仍先由個人墊付，出院后攜帶發(fā)票及相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷；國家異地就醫(yī)結(jié)算辦法實施后，按規(guī)定納入異地就醫(yī)結(jié)算范圍。
第三條??異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)是指參保人員在參保地以外的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，依托金保工程異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，對參保人員異地就醫(yī)提供統(tǒng)一服務(wù)，開展異地住院費用結(jié)算、清算和監(jiān)管等工作。
第四條?按照全省統(tǒng)一建設(shè)、綜合管理、分級使用的原則，建設(shè)高效銜接、經(jīng)辦規(guī)范、分工協(xié)作、監(jiān)管有效的全省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。省、市（州）兩級社保經(jīng)辦機構(gòu)分別設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算平臺，安排專人負責管理。
第五條?異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、委托經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)共同實施。省社保經(jīng)辦機構(gòu)負責全省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的組織實施、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及經(jīng)辦工作；全省參保人員異地就醫(yī)結(jié)算費用數(shù)據(jù)生成、儲存和交換；全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金籌集；全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省內(nèi)異地住院費用結(jié)算，委托就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保省內(nèi)異地住院費用結(jié)算，與市（州）級社保經(jīng)辦機構(gòu)異地住院費用清算；全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缡‘惖刈≡嘿M用審核、結(jié)算、清算和監(jiān)管。
各市（州）社保經(jīng)辦機構(gòu)負責本地區(qū)參保人員異地就醫(yī)手續(xù)辦理；本地區(qū)（統(tǒng)籌區(qū)域）內(nèi)異地住院費用的審核、結(jié)算、清算和監(jiān)管等工作；本地區(qū)（統(tǒng)籌區(qū)域）外異地住院費用的審核和監(jiān)管；上解城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金；配合省社保經(jīng)辦機構(gòu)做好本地區(qū)參保人員異地就醫(yī)工作、基金結(jié)算和清算。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦后，根據(jù)委托業(yè)務(wù)內(nèi)容由商業(yè)保險機構(gòu)相應(yīng)承擔社保經(jīng)辦機構(gòu)職責，并按規(guī)定做好異地住院費用結(jié)算服務(wù)工作。
第六條?符合異地就醫(yī)條件的參保人員應(yīng)向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，將參保人員的就醫(yī)地及定點醫(yī)療機構(gòu)等信息上傳至全省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。參保人員屬異地安置或異地工作的，每年須向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申報異地就醫(yī)定點醫(yī)院；屬異地轉(zhuǎn)診的，須由參保地定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。參保人員在異地就醫(yī)期間如需再次轉(zhuǎn)診就醫(yī)，應(yīng)提前向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，異地就醫(yī)發(fā)生的住院費用納入異地就醫(yī)結(jié)算范圍，按差別化政策支付醫(yī)保待遇。
第七條?參保人員異地就醫(yī)時，須向定點醫(yī)療機構(gòu)提供參保社?？ǎㄡt(yī)保卡）、轉(zhuǎn)診證明等相關(guān)資料，自覺遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定，積極配合社保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)管理工作。定點醫(yī)療機構(gòu)須認真核實參保人員身份信息，并及時將就醫(yī)人員信息錄入全省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，確保就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用可通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)算。對于提供假資料、假信息的醫(yī)療機構(gòu)、參保人員，依法追究相關(guān)責任。
第八條?各市（州）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)凡愿意提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)且具備即時結(jié)算軟硬件設(shè)施、能實時上傳真實、準確、有效就醫(yī)信息的，可申請納入異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理范圍，由省社保經(jīng)辦機構(gòu)審核并定期向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)、違反協(xié)議或不愿提供服務(wù)的，按規(guī)定退出異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)范圍。
第九條?異地住院費用的審核和結(jié)算
（一）各市（州）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員在省會西寧市定點醫(yī)療機構(gòu)的異地住院費用，由省社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按參保地政策結(jié)算，個人負擔費用由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)費用，省社保經(jīng)辦機構(gòu)可采取委托就異地社保經(jīng)辦機構(gòu)按參保地政策結(jié)算。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地住院費用由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)負責初審，參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)負責復(fù)審，出現(xiàn)爭議時，原則上以參保地審核意見為主。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的異地住院費用，通過省社保經(jīng)辦機構(gòu)省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺結(jié)算（商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦后，由商業(yè)保險機構(gòu)與省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接，完成結(jié)算），個人負擔費用由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地住院費用可委托就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核（商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦后，由就醫(yī)地商業(yè)保險機構(gòu)進行審核），省社保經(jīng)辦機構(gòu)負責復(fù)審。
（三）異地住院費用實行按月結(jié)算，由定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日（遇節(jié)假日順延）將上月異地就醫(yī)費用向就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)申報。各地區(qū)（西寧市除外）在省會西寧地區(qū)的定點醫(yī)藥機構(gòu)可直接向省社保經(jīng)辦機構(gòu)提出異地住院費用結(jié)算申請。申報資料包括費用結(jié)算匯總表、費用結(jié)算明細表、異地住院醫(yī)療費用結(jié)算單。費用申報后30個工作日內(nèi)，省、市（州）社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)完成費用結(jié)算。
第十條?異地住院費用按季清算，省社保經(jīng)辦機構(gòu)負責各市（州）統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內(nèi)外異地住院費用清算業(yè)務(wù)，各地區(qū)區(qū)域內(nèi)費用清算由各市（州）社保經(jīng)辦機構(gòu)負責。省社保經(jīng)辦機構(gòu)每月下發(fā)清算通知書，并附全省異地就醫(yī)清算匯總和明細表。各市（州）社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按清算通知書規(guī)定日期內(nèi)完成費用清算，不得拖欠，逾期未完成清算的，將視情暫停辦理所屬市州異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。
第十一條?城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立異地住院費用結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。異地住院費用結(jié)算周轉(zhuǎn)金由各市（州）社保經(jīng)辦機構(gòu)按季度上解至省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第十二條?各級人社部門要加強異地就醫(yī)的組織管理，配備專人負責本地區(qū)的異地就醫(yī)工作。省金保辦要加強異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)、維護等工作，確保網(wǎng)絡(luò)的暢通。同時做好異地住院費用結(jié)算信息人員網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)工作，確保異地就醫(yī)結(jié)算工作順利實施。
第十三條?省、市（州）社保經(jīng)辦機構(gòu)將異地住院費用即時結(jié)算納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，細化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容，及時結(jié)報異地就醫(yī)人員醫(yī)保待遇。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)控和年度考核。
第十四條?醫(yī)保異地住院費用即時結(jié)算的財務(wù)管理制度、會計核算辦法、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地住院費用周轉(zhuǎn)金辦法，由省人社廳會同省財政廳另行制定。異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)辦理、費用稽核、定點管理、基金結(jié)算、清算等經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程由省社保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
第十五條?各市（州）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地住院費用結(jié)算工作方案由各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門結(jié)合當?shù)貙嶋H自行制定。
第十六條?本辦法由省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第十七條?本辦法自2016年10月1日起實施。