為規(guī)范我省DGR付費(fèi)方式改革，建立具有四川特色的醫(yī)保支付體系，四川省醫(yī)療保障局四川省財政廳四川省衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費(fèi)的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），現(xiàn)就《實施意見》相關(guān)政策解讀如下。
一、出臺背景
近年來，我省各地認(rèn)真貫徹落實國家、省相關(guān)文件精神，大力推動醫(yī)保支付方式改革。2018年以來，各地積極開展DRG付費(fèi)改革試點，截止2021年5月，DRG付費(fèi)試點統(tǒng)籌區(qū)已達(dá)13個。各地試點工作取得了成效、積累了經(jīng)驗的同時，也存在DRG分組、權(quán)重等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同，DRG結(jié)算流程和系統(tǒng)規(guī)范性不高，推進(jìn)進(jìn)度不平衡，改革實施效果可比性不強(qiáng)等問題。為確保全省DRG付費(fèi)改革的標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性、科學(xué)性、統(tǒng)一性，特制定本《實施意見》。
二、主要內(nèi)容
《實施意見》共七章，主要從實施范圍、技術(shù)規(guī)范、支付政策、結(jié)算流程、監(jiān)督管理等七個方面對按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費(fèi)進(jìn)行了規(guī)定。
一是制定了實施目標(biāo)。2021年，在全省相關(guān)統(tǒng)籌區(qū)啟動實施，至2023年，DRG點數(shù)付費(fèi)要實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)（實施按病種或病組分值付費(fèi)的除外）、險種（職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院費(fèi)用全覆蓋。統(tǒng)一基本的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和算法，形成四川特色的DRG支付體系，建立全省統(tǒng)一的DRG點數(shù)付費(fèi)管理平臺。???
二是規(guī)定了技術(shù)規(guī)范?！秾嵤┮庖姟吩诩夹g(shù)上遵循國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號）、國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號）的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。要求統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼等5項基礎(chǔ)代碼，執(zhí)行國家DRG核心分組方案，遵循國家CHS-DRG細(xì)分組原則。
三是確定了支付政策?！秾嵤┮庖姟芬髮嵭锌傤~預(yù)算管理下的以DRG為核心的點數(shù)法付費(fèi)，改革現(xiàn)行的針對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?？傤~控制的方式，推進(jìn)醫(yī)保區(qū)域性總額控制，并強(qiáng)化對中醫(yī)藥和分級診療的支持。
四是明確了結(jié)算流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用時實行按月度預(yù)結(jié)、年度清算。月度預(yù)結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，不得低于按照DRG點數(shù)付費(fèi)計算的應(yīng)支付費(fèi)用的90%。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項目支出總額與DRG點數(shù)付費(fèi)年度總額預(yù)算相比出現(xiàn)結(jié)余或超支的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。
五是強(qiáng)化了監(jiān)督管理。建立適應(yīng)DRG點數(shù)付費(fèi)的監(jiān)管體系。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點數(shù)付費(fèi)管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，建立“支付差”分析預(yù)警機(jī)制，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，提升監(jiān)控能力和質(zhì)效。
三、工作要求
《實施意見》提出了推進(jìn)步驟。要求各地成立領(lǐng)導(dǎo)小組，各部門按職責(zé)推進(jìn)。進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理，建立全省DRG點數(shù)付費(fèi)管理平臺，加強(qiáng)系統(tǒng)改造對接，編碼映射轉(zhuǎn)換，加快完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制，制定了階段性目標(biāo)臺賬，加強(qiáng)評估宣傳。
處理好DRG付費(fèi)與病種分值付費(fèi)(DIP)改革的關(guān)系?！秾嵤┮庖姟诽岢鰹o州、德陽、南充市等3個區(qū)域分值法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）國家試點、涼山州DIP付費(fèi)省級試點和成都市按病組分值付費(fèi)試點不納入該意見的實施范圍。與國家確定的DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)兩種主要支付方式改革方向保持一致。
參保人員待遇不受影響。《實施意見》規(guī)定：參保人員的基本醫(yī)療保險待遇原則上按照各地現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，不受DRG點數(shù)付費(fèi)方式影響，與國家試點文件規(guī)定一致。