各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，省醫(yī)療保障基金管理中心、省異地就醫(yī)管理中心：
為貫徹落實省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革要求，支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮健康“守門人”作用，不斷推進分級診療格局，推動中醫(yī)優(yōu)勢病種和適宜技術(shù)發(fā)展，努力向參?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)醫(yī)療保障服務，2020年我省在12個縣（區(qū)）開展了基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種付費（以下簡稱：日間病床按病種付費）試點，部分市也同步自行開展了試點工作。為落實國家醫(yī)保待遇清單管理要求，現(xiàn)就進一步規(guī)范基層日間病床按病種付費試點工作通知如下：
一、總體要求
基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治住院病種是指患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診時，所患疾病達到普通住院標準且臨床認為可以夜間不留院觀察治療的病種。衛(wèi)生健康部門負責擬定適宜日間病床收治病種臨床診療規(guī)范，指導基層醫(yī)療機構(gòu)合理設置日間病床、合理收治、合理治療，控制醫(yī)藥費用不合理增長。醫(yī)療保障部門負責針對此類病種開展按病種付費等支付方式改革，加大醫(yī)保基金監(jiān)督力度，引導基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為。
各試點地區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門要堅持以人民為中心思想，本著實事求是原則細化試點實施方案，科學擬定臨床診療規(guī)范、合理確定臨床路徑表單、病種醫(yī)保支付標準（或費用定額）、醫(yī)保報銷比例及患者付費比例，做好與DIP、DRG付費政策的銜接，加強政策宣傳，提高政策知曉率和執(zhí)行力。
二、實施范圍
（一）機構(gòu)范圍。進一步明確具有住院資質(zhì)的醫(yī)保定點基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心）才能試點開展日間病床按病種付費工作。
（二）病種范圍。各試點地區(qū)必須在中西醫(yī)備選病種中（詳見附件）選擇技術(shù)成熟、風險可控、費用穩(wěn)定的病種，開展按病種付費試點，超過備選病種的原則上要退出試點。原則上在中醫(yī)備選病種中選擇不超過10個病種，在西醫(yī)備選病種中選擇不超過10個病種。省醫(yī)保局將會同省衛(wèi)生健康委定期調(diào)整備選病種。
三、報銷辦法
（一）確定醫(yī)保支付標準和報銷比例。各試點地區(qū)要結(jié)合所選病種近三年費用及基金支付情況，統(tǒng)籌考慮基金和參保群眾承受能力，通過談判確定當?shù)夭》N醫(yī)保支付標準（或費用定額）、醫(yī)保報銷比例、患者付費比例。
（二）基本報銷政策。醫(yī)?；鸢床》N醫(yī)保支付標準（或者費用定額）×醫(yī)保報銷比例與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算?；颊邆€人按照實際醫(yī)療費用×患者付費比例承擔個人費用。實際醫(yī)療費用超出醫(yī)保支付標準（或者費用定額）部分由全部醫(yī)院自行負擔；低于醫(yī)保支付標準（或者費用定額）標準的，結(jié)余部分醫(yī)療機構(gòu)留用。
（三）不予報銷范圍。各試點地區(qū)要嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保待遇清單，基層醫(yī)療機構(gòu)日間病床按病種付費的病種治療費用（包括藥品、耗材、醫(yī)藥服務項目等）必須全部在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。其他不符合醫(yī)保目錄產(chǎn)生的費用全部由醫(yī)院承擔。
（四）其他規(guī)定。
1．患者在一次診療過程中，同時實施兩個以上病種診療的，?按照定額最高病種結(jié)算。合并試點病種之外的疾病，按規(guī)定合理診治及收費。
2．患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同一醫(yī)療機構(gòu)一年度內(nèi)，同一病種享受日間病床按病種付費政策原則上不超過4次。
3．治療天數(shù)未達到臨床診療規(guī)范（路徑）規(guī)定天數(shù)的70%或當次診療醫(yī)藥費用未達到定額標準70%的，退出日間病床按病種付費，按門診政策執(zhí)行?；颊卟∏榧又?，需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院住院治療的，應由主治醫(yī)生提出申請，醫(yī)院負責人簽字確認，方可退出日間病床按病種付費，按照普通住院醫(yī)保政策報銷。
4．日間病床按病種付費中醫(yī)?；鹬Ц兜亩~計入患者當年醫(yī)保封頂線基數(shù)，納入醫(yī)療機構(gòu)總額預算和縣域醫(yī)共體打包付費總額內(nèi)。
5．日間病床按病種付費僅在統(tǒng)籌區(qū)試行，異地就醫(yī)暫不實行。
四、規(guī)范管理
（一）計費管理。日間病床按病種付費按照住院收費管理，日間病床病種相關(guān)費用信息全部納入醫(yī)?；饒蟊怼白≡骸苯y(tǒng)計范疇。診療期間患者的床位費、護理費減半計算，診察費、檢查化驗費、藥費等全額計算。
（二）病區(qū)管理。享受日間病床按病種付費結(jié)算的病人參照住院管理?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應單獨設立日間病床按病種付費病床病區(qū)，與患者簽署病情告知書，得到患者及家屬的信任配合。嚴格執(zhí)行患者每日簽字確認制度，確保診療記錄與實際收費相符。
（三）診療管理。基層醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照診療規(guī)范，未按照規(guī)定臨床路徑表單進行治療的，不執(zhí)行日間病床按病種付費。臨床路徑表單由試點市衛(wèi)健、醫(yī)保部門制定。基層醫(yī)療機構(gòu)應規(guī)范日間病床按病種付費病人病歷書寫，應包括病案首頁、首次入院記錄、病程記錄（醫(yī)囑變更或病情變化）、臨床路徑表單、出院小結(jié)等?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)收治日間病床按病種付費患者不得超過實際床位數(shù)的50%；不得有欺詐騙保行為；不得降低服務標準，讓未愈病人提前離院；不得將普通門診結(jié)算病人轉(zhuǎn)化為日間病床按病種付費結(jié)算；不得將屬于日間病床按病種付費范圍內(nèi)的診療費用轉(zhuǎn)為門診收費或讓患者外購藥品變相增加患者費用等。
（四）監(jiān)督管理。各試點地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門要與執(zhí)行日間病床按病種付費的基層醫(yī)療機構(gòu)簽署補充協(xié)議。要積極探索智能監(jiān)控等信息化監(jiān)管方式，結(jié)合現(xiàn)場檢查、病歷審核進行綜合管控，防范日間病床按病種付費濫用亂用。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和醫(yī)保協(xié)議等相關(guān)規(guī)定予以嚴肅處理。
（五）監(jiān)測分析。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要建立分析測算制度，定期對比分析日間病床按病種付費情況，及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題。政策執(zhí)行過程中遇到問題，及時反饋至省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委。
本《通知》自公布之日開始執(zhí)行。
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附件：安徽省基層醫(yī)療機構(gòu)日間病床按病種付費備選病種
（中醫(yī)、西醫(yī)）
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安徽省醫(yī)療保障局???????????安徽省衛(wèi)生健康委員會
??????????????????????????2021年10月9日
附件
安徽省基層醫(yī)療機構(gòu)日間病床按病種付費備選病種
（一）中醫(yī)病種部分
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序號
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中醫(yī)病種名稱
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關(guān)鍵診療技術(shù)
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ICD-10醫(yī)保版病種名稱
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ICD-10醫(yī)保版
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1
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腰痛?。ㄑ甸g盤突出）
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
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腰痛病（腰椎間盤突出）
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M51.202
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
腰痛?。ǖ谌禉M突綜合征）
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M54.501
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|
2
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項痹?。i椎病神經(jīng)根型）
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
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項痹病（頸椎病神經(jīng)根型）
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M47.201
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
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項痹?。ń桓猩窠?jīng)型頸椎病）
|
M47.202
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3
|
骨痹/膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
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骨痹/膝痹（雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。?
|
M17.900x003
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
骨痹/膝痹（單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病）
|
M17.900x004
|
|
4
|
面癱?。嫔窠?jīng)麻痹）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
面癱?。ㄖ袠行悦嫔窠?jīng)麻痹）
|
G51.002
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
面癱病（周圍性面神經(jīng)麻痹）
|
G51.003
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|
5
|
肩凝癥（肩周炎）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
肩凝癥（肩周炎）
|
M75.001
|
|
?
6
?
|
?
類風濕性關(guān)節(jié)炎
?
|
?
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
?
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風濕性/類風濕性關(guān)節(jié)炎（風濕關(guān)節(jié)炎）
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I00.x01
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|
風濕性/類風濕性關(guān)節(jié)炎（類風濕性關(guān)節(jié)炎）
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M06.900
|
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7
|
肘勞（肱骨外上髁炎）
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
肘勞（肱骨外上髁炎）
|
M77.101
|
|
8
|
頭痛（偏頭痛）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛?。ㄆ^痛）
|
G43.900
|
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛病【偏頭痛不伴有先兆（普通偏頭痛）】
|
G43.000
|
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛【病偏頭痛伴有先兆（典型偏頭痛）】
|
G43.100
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛病（偏頭痛狀態(tài)）
|
G43.200
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛?。ㄆ^痛，其他的）
|
G43.800
|
|
9
|
傷筋病（踝關(guān)節(jié)扭傷）
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
傷筋?。钻P(guān)節(jié)扭傷）
|
S93.401
|
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10
|
腦梗塞后遺癥
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
腦梗塞后遺癥
|
I69.300
|
|
11
|
腦出血后遺癥
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
腦出血后遺癥
|
I69.100
|
|
12
|
腦梗死恢復期
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
中風?。X梗死恢復期）
|
I69.300x003
|
|
13
|
斜頸（小兒肌性斜頸）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
斜頸（小兒肌性斜頸）
|
M43.600
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
斜頸（肌性斜頸）
|
M43.601
|
|
14
|
?痛經(jīng)病
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
?痛經(jīng)病（原發(fā)性痛經(jīng)）
|
N94.400
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
?痛經(jīng)?。ɡ^發(fā)性痛經(jīng)）
|
N94.500
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
痛經(jīng)?。ㄍ唇?jīng)）
|
N94.600
|
（二）西醫(yī)病種部分
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序號
|
病種名稱
|
關(guān)鍵診療技術(shù)
|
ICD-10醫(yī)保版
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1
|
慢性膽囊炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
K81.100
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|
2
|
消化性潰瘍
|
內(nèi)科綜合治療
|
K27.901
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|
3
|
女性盆腔炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
N73.902
|
|
4
|
泌尿系結(jié)石
|
內(nèi)科綜合治療
|
N20.900
|
|
5
|
短暫性腦缺血性發(fā)作
|
內(nèi)科綜合治療
|
G45.900
|
|
6
|
腦梗死恢復期
|
內(nèi)科綜合治療
|
I69.300x003
|
|
7
|
前列腺增生
|
內(nèi)科綜合治療
|
N40.x00
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|
8
|
支氣管肺炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
J18.000
|
|
9
|
慢性支氣管炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
J42.x00
|
|
10
|
支氣管哮喘
|
內(nèi)科綜合治療
|
J45.900x001
|
|
11
|
急性化膿性扁桃體炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
J03.901
|
|
12
|
化膿性中耳炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
H66.400
|
|
13
|
泌尿道感染
|
內(nèi)科綜合治療
|
N39.000
|
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14
|
小兒腹瀉
|
內(nèi)科綜合治療
|
K52.916
|
|
15
|
上呼吸道感染
|
內(nèi)科綜合治療
|
J06.900
|
|
16
|
肛瘺
|
門診手術(shù)治療
|
K60.300
|
|
17
|
帶狀皰疹不伴有并發(fā)癥
|
內(nèi)科綜合治療
|
B02.900
|
|
18
|
橈骨下端骨折
|
門診手術(shù)治療
|
S52.500
|
|
19
|
取除骨折內(nèi)固定裝置
|
門診手術(shù)治療
|
Z47.001
|
|
20
|
急性胃腸炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
K52.905
|
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21
|
急性腎盂腎炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
N10.x02
|
|
22
|
眩暈綜合征
|
內(nèi)科綜合治療
|
H81.901
|
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23
|
翼狀胬肉
|
門診手術(shù)治療
|
H11.000
|
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24
|
急性闌尾炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
K35.800x001
|
|
25
|
腱鞘囊腫
|
門診手術(shù)治療
|
M67.400
|
|
26
|
外痔
|
門診手術(shù)治療
|
K64.809
|
|
27
|
痛風
|
內(nèi)科綜合治療
|
M10.900
|
|
28
|
原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥
|
內(nèi)科綜合治療
|
E05.805
|
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29
|
胃食管反流
|
內(nèi)科綜合治療
|
K21.900x003
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30
|
乳腺纖維腺瘤
|
內(nèi)科綜合治療
|
N60.202
乳腺纖維囊性增生
|
|
D24.x00
乳房良性腫瘤
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31
|
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
|
內(nèi)科綜合治療
|
I25.103
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備注：病種名稱來源于《關(guān)于印發(fā)安徽省中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革試點工作實施方案的通知》（衛(wèi)辦秘〔2016〕212號）《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于全面推進縣域醫(yī)療共同體建設的意見》（皖政辦〔2017〕57號）或《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》
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