各市、各自治州人力資源和社會保障局：
為全面貫徹落實(shí)省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)工作要求，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保復(fù)合型支付方式改革工作，現(xiàn)就有關(guān)問題提出以下要求，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
一、結(jié)合基金預(yù)算管理全面實(shí)施總額控制
各地要在總結(jié)上年開展總額控制工作（試點(diǎn)）的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓好總額控制工作。統(tǒng)籌地區(qū)的年度基金支出預(yù)算是確定總額控制目標(biāo)、細(xì)化分解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)、年終清算及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用或超支分擔(dān)的主要依據(jù)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號），按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，認(rèn)真編制年度基金收支預(yù)算，并在編制基金收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)化支出預(yù)算。支出預(yù)算編制應(yīng)考慮本年度基金的收入測算、上年度基金的實(shí)際支出、參保人群變動和待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整、衛(wèi)生物價等重大政策的變動、符合區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展情況、參保單位和個人一次性補(bǔ)繳保費(fèi)的跨年度支出分配、應(yīng)對支出風(fēng)險所預(yù)留的儲備等因素。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)市州和區(qū)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限，對基金支出預(yù)算進(jìn)一步細(xì)化和分解，編制基本醫(yī)療保險待遇支出、補(bǔ)助下級支出和上解上級支出等預(yù)算。要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制。綜合醫(yī)療保險基金當(dāng)年收入、歷年支出情況以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，統(tǒng)籌考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、特點(diǎn)、承擔(dān)的服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)、門診就診率、住院率、次均費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成、目錄外自費(fèi)比例、成本調(diào)整等因素，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保基金支付預(yù)算總額?？傤~控制指標(biāo)要采用定額指標(biāo)、浮動指標(biāo)相結(jié)合的復(fù)合指標(biāo)體系。同時對大額等特殊醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)予以區(qū)別對待。對不同類別與級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差別支付，注重向基層傾斜。要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的管理和考核，對超支部分加大費(fèi)用分擔(dān)力度，實(shí)行彈性結(jié)算。
二、結(jié)合總額控制推進(jìn)復(fù)合型支付方式改革
各地要在實(shí)行總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索開展按人頭付費(fèi)、按病種、按床日、按定額付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式改革。
(一)積極探索門診按人頭付費(fèi)。各地可在總額控制的基礎(chǔ)上，以預(yù)留的門診醫(yī)療費(fèi)為主，結(jié)合門診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，先行在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行按人頭付費(fèi)模式開展門診統(tǒng)籌工作。通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將普通門診醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容統(tǒng)一管理，逐步實(shí)行簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)責(zé)任。
(二)逐步推行住院及門診大病、常見病按病種付費(fèi)。各地可在總額控制的基礎(chǔ)上，按照“先易后難、合力推進(jìn)”的原則，選取臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病作為按病種付費(fèi)的試點(diǎn)病種，具體病種可按照省發(fā)改委、原省衛(wèi)生廳、省人社廳、省財政廳《關(guān)于制定青海省104種單病種住院費(fèi)用限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（試行）通知》（青發(fā)改價格〔2012〕1823號）和省發(fā)改委、原省衛(wèi)生廳、省人社廳、省財政廳、省民政廳《關(guān)于印發(fā)青海省21類重特大疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用單病種限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（青發(fā)改價格〔2012〕1313號）和青海省人社廳《關(guān)于擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童兩病范圍及提高醫(yī)療保障水平的指導(dǎo)意見》執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)確定的病種，在不增加參保人員個人負(fù)擔(dān)的前提下，明確病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及參保人員的自付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）積極探索按床日付費(fèi)的方式。各地可在總額控制的基礎(chǔ)上，將所有住院疾病分為若干類，經(jīng)過測算，合理確定平均住院日和各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按住院床日累計計算每例住院病人醫(yī)?；鹬Ц犊傤~。
（四）積極探索按定額付費(fèi)的支付方式。各地可在總額控制的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的床日、人次、床位等作為服務(wù)單元，通過測算確定平均付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)總量（住院人次*日*床總量），向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的方式，積極開展定額付費(fèi)。
三、建立健全與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)商應(yīng)集體進(jìn)行，原則上不可“一院一談”，要體現(xiàn)公開透明，必須充分代表廣大參保人員的利益，綜合考慮基金支付和個人負(fù)擔(dān)情況，發(fā)揮集團(tuán)購買優(yōu)勢，確保不增加參保人員負(fù)擔(dān)。參加溝通與協(xié)商的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有代表性，能夠充分反映不同級別、類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況。通過協(xié)議談判，確定不同級別、類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
四、充分發(fā)揮激勵約束機(jī)制的作用。付費(fèi)方式改革要按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)要求并有結(jié)余資金的，要通過建立激勵機(jī)制來加強(qiáng)管理，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免不必要的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。超過考核指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立分擔(dān)機(jī)制，以增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制責(zé)任。超過總額指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)分析原因，改進(jìn)管理，有針對性地提出整改意見。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商相關(guān)具體情況，并在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確。
五、進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與考核機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)要協(xié)同有關(guān)部門建立考核獎懲機(jī)制，定期對各地付費(fèi)方式改革推進(jìn)情況和落實(shí)協(xié)議內(nèi)容督查考核。要加快建立完善付費(fèi)方式評價體系，采取總額控制的，要重點(diǎn)制定防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為的措施；采取按人頭付費(fèi)的，要重點(diǎn)制定防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為的措施；采取按病種付費(fèi)的，要重點(diǎn)制定防范診斷升級、分解住院、加重個人負(fù)擔(dān)等行為的措施；采取按床日付費(fèi)的，要重點(diǎn)制定防范縮短或延長住院時間、推諉患者等行為的措施；按定額付費(fèi)的，要重點(diǎn)制定防范分解住院、推諉病人、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等行為的措施。并針對實(shí)行付費(fèi)方式改革后出現(xiàn)的問題，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)風(fēng)險防范。要建立部門聯(lián)動工作機(jī)制，加強(qiáng)對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要統(tǒng)一思想，高度重視，充分認(rèn)識付費(fèi)方式改革的重要性、復(fù)雜性和艱巨性，立足長遠(yuǎn)，統(tǒng)籌兼顧。單位主要負(fù)責(zé)人要親自抓，要與有關(guān)部門建立談判協(xié)商工作機(jī)制，加強(qiáng)對付費(fèi)方式改革的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和督辦。要加大工作力度，制定完善適合本地特點(diǎn)且具有可操作性的改革方案，精心組織實(shí)施，確保復(fù)合型支付方式改革工作見實(shí)效。
（二）堅持穩(wěn)步推進(jìn)。2015年，黃南、果洛、玉樹州，要在開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，全面實(shí)施總額控制工作，其他地區(qū)要在進(jìn)一步總結(jié)和完善總額控制工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)鞏固擴(kuò)大支付方式改革成果。各統(tǒng)籌地區(qū)要在開展總額控制基礎(chǔ)上，至少選擇一種支付方式開展復(fù)合型支付方式改革試點(diǎn)工作。尤其是醫(yī)?；鹗詹坏种У牡貐^(qū)要積極開展復(fù)合型支付方式改革工作，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。此外，對住院人次較少，定額標(biāo)準(zhǔn)難確定的醫(yī)院，仍采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式，原則上按項(xiàng)目付費(fèi)比例不能超過50%。
青海省人力資源和社會保障廳
2015年4月29日