天津市人力社保局市財(cái)政局天津保監(jiān)局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知
各區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：意外險(xiǎn)）制度，規(guī)范管理服務(wù)流程，維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)市政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干意見(jiàn)》（津政發(fā)〔2010〕52號(hào)），結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、擴(kuò)大意外險(xiǎn)保障給付范圍
原由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的參保人員因意外傷害發(fā)生6000元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，調(diào)整為由意外險(xiǎn)資金按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)給付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員，因意外傷害在異地發(fā)生的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，納入意外險(xiǎn)保障范圍，給付標(biāo)準(zhǔn)按照本市意外險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、調(diào)整意外險(xiǎn)資金撥付辦法
依據(jù)歷年意外險(xiǎn)發(fā)生率、資金賠付率，按照各群體賠付率大體均衡的原則，分別確定當(dāng)年度職工、居民和學(xué)生兒童的意外險(xiǎn)資金人均撥付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際參保人數(shù)年終決算，在年度委托管理協(xié)議中予以明確，實(shí)行“獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，自負(fù)盈虧”。
三、規(guī)范意外死亡案件審核
因參保人意外死亡申請(qǐng)給付的，市意外險(xiǎn)服務(wù)中心按照下列方法審核：
參保人在醫(yī)院經(jīng)救治無(wú)效死亡的，應(yīng)依據(jù)申請(qǐng)人提供的醫(yī)院診斷證明、救治病歷資料和醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)進(jìn)行認(rèn)定；
參保人未經(jīng)救治或未在醫(yī)院死亡的，可以依據(jù)申請(qǐng)人提供的法醫(yī)鑒定書(shū)進(jìn)行認(rèn)定，或依據(jù)申請(qǐng)人提供的有關(guān)證明材料及通過(guò)查勘取證進(jìn)行認(rèn)定。
對(duì)意外險(xiǎn)不予給付的意外死亡案件，市意外險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)在不予理賠通知書(shū)中，詳盡告知不予給付的理由。
四、實(shí)行年度運(yùn)行情況報(bào)告制度
市意外險(xiǎn)服務(wù)中心匯總各保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)資金運(yùn)行管理情況，分別于次年6月底和12月底前編制完成意外險(xiǎn)資金中期運(yùn)行情況報(bào)告和年度運(yùn)行情況報(bào)告，并報(bào)市人力社保行政部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)。
報(bào)告的內(nèi)容除意外險(xiǎn)資金管理運(yùn)行總體情況外，還應(yīng)包括各保險(xiǎn)公司與意外險(xiǎn)相關(guān)的下列情況：保險(xiǎn)費(fèi)收入、報(bào)案和申報(bào)受理、實(shí)際理賠支出和預(yù)計(jì)支出、第三人責(zé)任先行支付費(fèi)用支出、其他支出、不予理賠案件、經(jīng)辦管理費(fèi)用支出、審計(jì)監(jiān)督以及其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。
五、實(shí)行規(guī)范性文件備案和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)審核制度
市意外險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)在政策規(guī)定范圍內(nèi)，制定經(jīng)辦服務(wù)、理賠審核、內(nèi)部管理的規(guī)范性文件，并將有關(guān)規(guī)范性文件向市人力社保行政部門(mén)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)備案；因業(yè)務(wù)需要增加、減少或調(diào)整服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置的，應(yīng)當(dāng)報(bào)市人力社保行政部門(mén)和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)審核同意后執(zhí)行。
六、加強(qiáng)意外險(xiǎn)信息管理
市人力社保信息部門(mén)應(yīng)根據(jù)市人力社保行政部門(mén)的政策調(diào)整，做好信息管理工作。市社保中心和市人力社保信息部門(mén)應(yīng)協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司做好意外險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的有效銜接。
七、實(shí)行意外險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)年度考核制度
市人力社保行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)，對(duì)意外險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作情況進(jìn)行年度考核，考核時(shí)間為次年第二季度。主要考核下列情況：經(jīng)辦管理規(guī)章制度、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置和人員配備、信息化建設(shè)、電話服務(wù)、案件受理和理賠、醫(yī)院服務(wù)工作、宣傳培訓(xùn)、案卷管理、投訴和意見(jiàn)反饋以及其他應(yīng)當(dāng)考核的情況。
本通知自2013年1月1日起執(zhí)行，2017年12月31日廢止。此前規(guī)定與本通知有不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
附件：2013年度天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)籌資和給付標(biāo)準(zhǔn)
市人力社保局市財(cái)政局天津保監(jiān)局
2013年6月8日