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陜勞社發(fā)〔 2008〕37號(hào)
各市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局：
??? 現(xiàn)將《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二○○八年五月六日
陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生
服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法
??? 第一條 為規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（勞社部發(fā)〔2006〕23號(hào)）和《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)陜西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃的通知》（陜政發(fā)〔2007〕67號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條 本辦法所稱定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是指經(jīng)各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核認(rèn)定資格，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。
??? 第三條 申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件：
??? (一) 具有法人資格、實(shí)行獨(dú)立財(cái)務(wù)核算，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)區(qū)（市、縣）級(jí)政府衛(wèi)生行政部門(mén)登記注冊(cè)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且被列入《陜西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
??? （二）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上的衛(wèi)技人員，具有能夠按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位，開(kāi)展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的必要設(shè)備。
?? （三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市衛(wèi)生、物價(jià)部門(mén)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格，遵守國(guó)家有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)，在一年內(nèi)未受到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)的行政處罰。
?? （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，由中心一名主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，并在中心（站）配備專（兼）職工作人員。建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備必要的信息化辦公設(shè)備。
??? （五）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與具有基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。
??? 第四條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行一體化管理并具有同一法人（或負(fù)責(zé)人）的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不再單獨(dú)定點(diǎn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)定點(diǎn)時(shí)，提供所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的相關(guān)材料同步審核，對(duì)符合條件的一同納入定點(diǎn)。同時(shí)，也可將符合條件的門(mén)診部、診所、醫(yī)務(wù)所納入定點(diǎn)服務(wù)范圍。
?? ?第五條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格時(shí)，應(yīng)向各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申報(bào)書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下材料：
??? （一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。
??? （二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房房屋產(chǎn)權(quán)證或租賃合同及復(fù)印件。
??? （三）社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院簽訂的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議及復(fù)印件。
??? （四）醫(yī)務(wù)人員名單、資格證書(shū)和執(zhí)業(yè)證書(shū)及復(fù)印件，科室設(shè)置、床位數(shù)量、醫(yī)療設(shè)備配置明細(xì)表及情況說(shuō)明。
??? （五）藥品配置及診療項(xiàng)目開(kāi)展情況的說(shuō)明；業(yè)務(wù)收入報(bào)表。
??? （六）內(nèi)部管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
??? （七）醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專（兼）職管理人員名單及聯(lián)系方式。
??? （八）區(qū)級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理部門(mén)的意見(jiàn)。
??? （九）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其它材料。
??? 第六條 統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)審核認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示，無(wú)舉報(bào)或經(jīng)查核舉報(bào)不實(shí)的，發(fā)放《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資格證》。
??? 第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員分布情況、選擇意向和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，擇優(yōu)選擇取得定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)牌。負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)療費(fèi)用審核，并按照協(xié)議規(guī)定向定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。
??? 第八條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)變更名稱、法人代表及服務(wù)地址，應(yīng)及時(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)申請(qǐng)變更登記。否則，原醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格自動(dòng)失效，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽協(xié)議自行終止。
??? 第九條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：
??? （一）為參保人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，建立家庭（個(gè)人）健康檔案，開(kāi)展首診、雙向轉(zhuǎn)診（急診、搶救除外）、門(mén)診大病一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理工作。
??? （二）遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策、法規(guī)及規(guī)定。遵守衛(wèi)生部門(mén)制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)臨床操作規(guī)范、診療指南、用藥規(guī)范、雙向轉(zhuǎn)診指征和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。遵守省物價(jià)部門(mén)制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??? 對(duì)超出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施應(yīng)事先告知參保人。
??? （三）為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供審核參保人員醫(yī)療費(fèi)用所需的全部資料及賬目清單。
??? （四）接受由政府職能部門(mén)、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等多方代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織的監(jiān)督。
??? （五）在醒目位置公示藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施價(jià)格和衛(wèi)生、物價(jià)、勞動(dòng)保障部門(mén)的監(jiān)督電話等信息。
??? （六）經(jīng)辦管理及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策及業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策，掌握相關(guān)業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)。
??? 第十條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)按照本辦法制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支付和管理辦法。
??? 第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)要根據(jù)日常監(jiān)督檢查、考核評(píng)議以及參保人員滿意度調(diào)查的結(jié)果，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格和定點(diǎn)協(xié)議的動(dòng)態(tài)管理。
??? 第十二條 各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理、監(jiān)督。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)視其情節(jié)情況予以通報(bào)批評(píng)、責(zé)令整改，直至取消定點(diǎn)資格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定追回違規(guī)資金，并按協(xié)議追繳其違約金。
? ??1、未履行本辦法第九條所規(guī)定的義務(wù)；
??? 2、未認(rèn)真查驗(yàn)人、證、卡，發(fā)生冒名就診的；
??? 3、開(kāi)大處方，超量配藥拒不改正的；
??? 4、以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行超出醫(yī)療保險(xiǎn)范圍廣告宣傳的；
??? 5、擅自增加診療項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目，分解收費(fèi)項(xiàng)目，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的診療項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；
??? 6、將醫(yī)療保險(xiǎn)藥品調(diào)換自費(fèi)藥品、營(yíng)養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品或其他商品的；
??? 7、為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供劃卡（IC卡）服務(wù)，或?qū)⒖疲ㄔ\）室承租給他人，并為承租人提供劃卡（IC卡）服務(wù)的；
??? 8、被衛(wèi)生行政部門(mén)年審暫緩核驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的；
??? 9、使用假藥、劣藥、過(guò)期、失效藥品，危害參保人員健康，被藥監(jiān)部門(mén)處罰的；
??? 10、被衛(wèi)生行政部門(mén)注銷或吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的；
??? 11、其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為。
??? 被取消定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不予重新定點(diǎn)。
??? 第十三條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在履行協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可以自行協(xié)商解決或通過(guò)其他法律途徑解決。
??? 第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)按照本辦法規(guī)定重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格和重新簽訂服務(wù)協(xié)議。
????第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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