國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)（第36期）
???? 按：2013年8月6日－9月13日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同有關(guān)部門，組織有關(guān)專家，對(duì)第一批18個(gè)省份311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣進(jìn)行綜合評(píng)估。18個(gè)省份開展了自評(píng)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦選擇48個(gè)試點(diǎn)縣進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，并選擇8個(gè)改革較為典型的縣級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況開展“解剖麻雀”式的調(diào)研。通過(guò)聽取匯報(bào)、一對(duì)一訪談、實(shí)地調(diào)查、查閱文件、發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查等方式，收集評(píng)估數(shù)據(jù)10萬(wàn)余個(gè)?，F(xiàn)刊發(fā)評(píng)估報(bào)告，供參考（報(bào)告采用數(shù)據(jù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為2013年8月31日）。
縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告
一、縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的主要做法
（一）在落實(shí)政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院辦醫(yī)責(zé)任方面。各級(jí)政府積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政投入，為綜合改革提供了有力的支撐。2012年311個(gè)國(guó)家試點(diǎn)縣政府衛(wèi)生投入共計(jì)518.2億元，較2011年增長(zhǎng)了28.0%，占當(dāng)年財(cái)政支出的比重達(dá)到6.24%，較2011年提高了0.45個(gè)百分點(diǎn)。其中對(duì)試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院基本建設(shè)投入12.95億元，占醫(yī)院當(dāng)年基本建設(shè)總支出的21.5%；對(duì)醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置投入4.36億元，對(duì)離退休人員經(jīng)費(fèi)投入6.83億元。各級(jí)財(cái)政已安排國(guó)家試點(diǎn)縣醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用支出補(bǔ)助29億元（不包括離退休經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助），占醫(yī)院基本運(yùn)行支出（業(yè)務(wù)支出扣除藥品費(fèi)和材料費(fèi)）的8.2%，較2011年提高了0.8個(gè)百分點(diǎn)。河南、山西、陜西的部分縣探索化解歷史債務(wù)。省級(jí)財(cái)政加大支持力度，18個(gè)省省級(jí)財(cái)政共投入20.76億元。中央財(cái)政向每個(gè)試點(diǎn)縣撥付300萬(wàn)元支持試點(diǎn)工作，共計(jì)9.33億元。
（二）在取消藥品加成、改革補(bǔ)償機(jī)制方面。國(guó)家確定的311個(gè)試點(diǎn)縣有299個(gè)取消了15%的藥品加成，陜西、安徽、浙江、青海在全省推開。除國(guó)家試點(diǎn)縣外，全國(guó)還有454個(gè)縣市自行試點(diǎn)，取消了藥品加成。各地在取消15%的藥品加成后，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院減少的收入主要采取三種補(bǔ)償模式：一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加財(cái)政投入“雙管齊下”補(bǔ)償。多數(shù)試點(diǎn)縣采取了這種模式。這種補(bǔ)償模式優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)增加財(cái)政投入，調(diào)價(jià)幅度也容易被群眾接受，但難點(diǎn)在于確定增加財(cái)政投入和調(diào)整服務(wù)價(jià)格的補(bǔ)償比例。一些地方按照歷史數(shù)據(jù)測(cè)算分擔(dān)比例，沒有考慮到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和服務(wù)行為的變化，改革后醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)與歷史數(shù)據(jù)相比出現(xiàn)較大差異，導(dǎo)致補(bǔ)償不到位。二是主要通過(guò)增加財(cái)政投入予以補(bǔ)償。這種模式對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲效果比較明顯，但縣級(jí)財(cái)政面臨較大壓力。三是單純通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以補(bǔ)償。浙江省和湖南省的部分試點(diǎn)縣采取了這種模式。這種模式財(cái)政對(duì)醫(yī)院不增加投入，主要依靠醫(yī)院增加服務(wù)提高收入，可能加大醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力和群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三種補(bǔ)償模式各有利弊。由于實(shí)踐探索持續(xù)時(shí)間比較短，能否持續(xù)尚需時(shí)間檢驗(yàn)。
財(cái)政補(bǔ)助的方式主要有三種：一是補(bǔ)助醫(yī)院在職人員工資和基本運(yùn)行。如陜西省對(duì)醫(yī)院在職職工基本工資、日常運(yùn)行等費(fèi)用，由縣級(jí)政府分類給予補(bǔ)償，對(duì)中醫(yī)院、婦幼保健院補(bǔ)助在職職工基本工資的100%，對(duì)縣醫(yī)院補(bǔ)助70%。二是根據(jù)提供的醫(yī)療服務(wù)量進(jìn)行補(bǔ)助。如安徽省確定補(bǔ)助基數(shù)后，由省級(jí)財(cái)政按照縣級(jí)醫(yī)院診療人次按年度給予補(bǔ)助，并納入一般性轉(zhuǎn)移支付。三是按照床位數(shù)補(bǔ)助。如云南省祿豐縣按醫(yī)院編制床位數(shù)以6000元/床/年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，比改革前增加236.2萬(wàn)元。在財(cái)政投入的分擔(dān)比例上，各地做法也各不相同。有的省強(qiáng)化了省級(jí)財(cái)政的統(tǒng)籌職能，如安徽省省級(jí)財(cái)政保障取消藥品加成后增加的財(cái)政投入，縣級(jí)政府承擔(dān)其他政府辦醫(yī)職責(zé)；有的省建立省市縣的分擔(dān)機(jī)制，如河南省明確財(cái)政補(bǔ)償資金省、市、縣（市）按4∶2∶4分擔(dān)，省直管試點(diǎn)縣（市）按省和縣（市）6∶4的比例分擔(dān)；個(gè)別省主要由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。
在價(jià)格調(diào)整方面，各地主要按照國(guó)家發(fā)展改革委等部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作的通知》的要求，由省級(jí)物價(jià)部門統(tǒng)一制定價(jià)格調(diào)整方案，少數(shù)省份將價(jià)格調(diào)整權(quán)下放給試點(diǎn)縣。價(jià)格調(diào)整基本上按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，把取消15%藥品加成后醫(yī)院減少的收入作為調(diào)價(jià)的基準(zhǔn)。調(diào)整的內(nèi)容差異較大，有的縣單項(xiàng)調(diào)整，如湖北省只是提高了門診和住院診察費(fèi)；有的縣對(duì)部分項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，如河南省和云南省只是提高了部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；有的省進(jìn)行了綜合調(diào)整，如浙江、江蘇兩省分別調(diào)整了4300項(xiàng)和4700項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并做到“有升有降”。
對(duì)試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院的調(diào)查顯示，截至2013年6月，試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入共計(jì)45.09億元，其中通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償24.22億元，占53.70%；通過(guò)加大財(cái)政投入補(bǔ)償8.92億元，占19.78%；尚有缺口11.96億，占26.52%，這部分完全由醫(yī)院自行消化，醫(yī)院壓力較大。
（三）在改革人事分配制度方面。一是重新核定編制。一些地方針對(duì)縣級(jí)醫(yī)院編制不能滿足實(shí)際需求的問(wèn)題，重新核定了編制，核定標(biāo)準(zhǔn)與床位或服務(wù)人口掛鉤。有近半數(shù)試點(diǎn)縣增加了縣級(jí)醫(yī)院編制。二是推行聘用制和崗位管理制度。試點(diǎn)縣普遍實(shí)行了崗位管理，積極推進(jìn)由身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。有些地方推行聘用制，努力做到人員“能上能下、能進(jìn)能出”。如河南省長(zhǎng)垣縣實(shí)行競(jìng)聘上崗1626人，210名落聘人員轉(zhuǎn)入待崗安置培訓(xùn)中心，通過(guò)成立保潔服務(wù)中心、安全保衛(wèi)中心等穩(wěn)妥安置落聘人員。三是深化收入分配制度改革。主要有四種做法：提高醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資水平。如江蘇省揚(yáng)中市結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，確定人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資水平為事業(yè)單位基準(zhǔn)線水平的1.5倍。提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，浙江、江蘇等省部分試點(diǎn)縣醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占比達(dá)到60%以上。實(shí)行同工同酬，青海省對(duì)聘用人員執(zhí)行事業(yè)單位崗位績(jī)效工資制度，享受與在編人員同等的工資待遇，并按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老等社會(huì)保險(xiǎn)。完善績(jī)效考核制度，主要是把醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和患者滿意度掛鉤。
（四）在改革藥品采購(gòu)供應(yīng)機(jī)制方面。除安徽省外，其他省份仍然按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2010〕64號(hào)）開展集中招標(biāo)采購(gòu)。安徽省主要是借鑒基層基本藥物采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)，以省為單位實(shí)行招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制等措施，進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，中標(biāo)藥品價(jià)格平均比政府指導(dǎo)價(jià)低36.6%。
（五）在加強(qiáng)醫(yī)院治理方面。一是落實(shí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。浙江省遂昌縣對(duì)醫(yī)護(hù)專業(yè)本科以上醫(yī)學(xué)生，只需用人單位考核即可進(jìn)編。二是建立縣級(jí)醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。山東、安徽、湖北、山西、陜西、青海等省在試點(diǎn)縣成立了公立醫(yī)院管理委員會(huì)、管理中心或理事會(huì)，履行政府辦醫(yī)職能。其中安徽省明確管委會(huì)主任由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。部分地方還設(shè)立了縣級(jí)醫(yī)院監(jiān)事會(huì)，監(jiān)督醫(yī)院健康運(yùn)行。三是優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。468家醫(yī)院建立了全成本核算與質(zhì)量控制體系，156家醫(yī)院建立了總會(huì)計(jì)師制度，507家醫(yī)院實(shí)行專門審計(jì)制度。
（六）在完善醫(yī)保付費(fèi)方式方面。311個(gè)試點(diǎn)縣都不同程度推行了基本醫(yī)保付費(fèi)方式改革，主要措施是推行按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)。根據(jù)試點(diǎn)縣醫(yī)院填報(bào)的問(wèn)卷，87.1%的醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)，29.8%的醫(yī)院實(shí)行按人頭付費(fèi)，13.3%的醫(yī)院實(shí)行按服務(wù)單元付費(fèi)。一些地方細(xì)化按病種付費(fèi)，如河南省宜陽(yáng)縣以“病種付費(fèi)+臨床路徑+質(zhì)量監(jiān)控+醫(yī)生激勵(lì)”等措施開展付費(fèi)方式改革；云南省祿豐縣實(shí)行新農(nóng)合按疾病診斷組付費(fèi)，設(shè)計(jì)264個(gè)診斷組，覆蓋出院病人97.2%。
（七）在加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)方面。圍繞吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在職稱評(píng)定、住房福利、非物質(zhì)榮譽(yù)、職業(yè)發(fā)展等方面制定鼓勵(lì)性政策。貴州省為縣級(jí)醫(yī)院增設(shè)正高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位，促進(jìn)優(yōu)秀人才向縣級(jí)醫(yī)院流動(dòng)。云南、陜西等省出臺(tái)了為縣級(jí)醫(yī)院定向招聘本科生的計(jì)劃。河南、陜西省制定了縣級(jí)醫(yī)院骨干人才培養(yǎng)計(jì)劃，每年培養(yǎng)骨干醫(yī)師1000名。部分地區(qū)還設(shè)立專門基金，對(duì)在技術(shù)創(chuàng)新、科研攻關(guān)、醫(yī)院管理等方面取得重大突破的優(yōu)秀人才進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
此外，部分地區(qū)還積極推動(dòng)建立縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的監(jiān)管，開展第三方滿意度評(píng)價(jià)，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（八）改革取得的階段性成效。一是破除以藥補(bǔ)醫(yī)的共識(shí)逐步形成。除國(guó)家確定的311個(gè)試點(diǎn)縣外，各省（區(qū)、市）還選擇了454個(gè)縣市取消藥品加成。河北省綜合考慮基本醫(yī)保運(yùn)行壓力、縣級(jí)財(cái)政承受能力、人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)變化情況、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系等多個(gè)因素，合理確定取消藥品加成后不同補(bǔ)償渠道的補(bǔ)償比例；福建省三明市規(guī)范藥品和耗材采購(gòu)并對(duì)重點(diǎn)藥品實(shí)施監(jiān)控，顯著降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)。這些改革探索豐富了地方的政策實(shí)踐。無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府部門，都認(rèn)為以藥補(bǔ)醫(yī)扭曲了醫(yī)療行為，危害了群眾健康，加快改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)已形成共識(shí)。二是藥品收入占醫(yī)院總收入比例下降明顯。在752家試點(diǎn)的縣級(jí)醫(yī)院中有38家在2011年末取消藥品加成，在醫(yī)院總收入中，這38家醫(yī)院藥品收入占比從2011年的42.7%下降到2012年的38.1%，醫(yī)療收入占比從2011年的45.6%提高到2012年的49.3%，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到完善。醫(yī)院運(yùn)行總體平穩(wěn)，38家醫(yī)院2011年收支結(jié)余為7236.2萬(wàn)元，2012年收支結(jié)余為6768.1萬(wàn)元。三是各地在體制機(jī)制改革方面的有益探索，為完善縣級(jí)醫(yī)院改革政策奠定了基礎(chǔ)。如一些地方財(cái)政在支持醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的同時(shí)，還對(duì)醫(yī)院運(yùn)行給予補(bǔ)助，維護(hù)了醫(yī)院公益性質(zhì)；一些地方借鑒基層基本藥物招標(biāo)采購(gòu)做法，降低了藥品價(jià)格；一些地方理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性；一些地方加大財(cái)政對(duì)醫(yī)保基金的投入，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)?；鹂刭M(fèi)積極性，促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變機(jī)制、提高效率、控制費(fèi)用。四是縣域醫(yī)療服務(wù)水平整體得到提升,?縣級(jí)醫(yī)院與基層的聯(lián)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)，龍頭作用逐步顯現(xiàn)。新農(nóng)合縣域外就診比例逐年下降。江蘇、浙江和湖北等省新農(nóng)合縣域外就診比例基本控制在15%以內(nèi)，其余省份新農(nóng)合縣域外就診比例在過(guò)去2年也平均降低了1-2個(gè)百分點(diǎn)。五是人民群眾得到了一定實(shí)惠。取消藥品加成后，各試點(diǎn)縣次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用總體上得到一定控制，增長(zhǎng)率低于改革之前。浙江、安徽、湖南、貴州和云南等省試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院門診次均費(fèi)用低于試點(diǎn)之前。
實(shí)踐證明，改革試點(diǎn)總體方向正確，政策基本符合實(shí)際，基本路子逐漸形成，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制開始破除，新的補(bǔ)償機(jī)制初步建立，人事制度、收入分配等方面改革進(jìn)一步深化，實(shí)現(xiàn)了改革的預(yù)期目的，為下一步全面推開改革打下了基礎(chǔ)。
二、縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)面臨的困難和問(wèn)題
（一）有些地方采取單項(xiàng)改革措施，系統(tǒng)性和綜合性有待加強(qiáng)。縣級(jí)醫(yī)院改革是一項(xiàng)綜合性改革，需要整體推進(jìn)，才能形成政策合力。但從試點(diǎn)看，單項(xiàng)改革有不少亮點(diǎn)，但鮮有綜合改革的模板，導(dǎo)致單項(xiàng)改革難以持續(xù)，使效果打了折扣。有的試點(diǎn)縣取消了15%的藥品加成，但逐利機(jī)制尚未破除，科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制仍未建立，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的約束還不到位，導(dǎo)致“拆東墻補(bǔ)西墻”，醫(yī)院有動(dòng)力從檢查檢驗(yàn)等方面擴(kuò)大收入。
（二）政府辦醫(yī)責(zé)任難以有效落實(shí)到位。幾乎所有試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院都反映政府對(duì)其基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、離退休人員經(jīng)費(fèi)等財(cái)政投入責(zé)任沒有有效落實(shí)。原因有三方面：一是一些地方認(rèn)為縣級(jí)醫(yī)院可以掙錢，即使政府不投入，也能維持運(yùn)行。二是缺乏縣級(jí)醫(yī)院規(guī)劃，一些地方建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)超出了地方財(cái)政承擔(dān)能力，財(cái)政投入占醫(yī)院收入的比例明顯偏小。三是部分地區(qū)財(cái)政確實(shí)有困難。目前，大多數(shù)試點(diǎn)縣政府對(duì)新建醫(yī)院只給予貸款貼息補(bǔ)助，這使得縣級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率普遍較高。山東、安徽和湖北等省試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率在50%以上，個(gè)別縣級(jí)醫(yī)院甚至超過(guò)了70%；非流動(dòng)性負(fù)債占總資產(chǎn)的比例也超過(guò)了20%。
（三）科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制尚未建立。根據(jù)要求，取消15%藥品加成后，醫(yī)院主要通過(guò)政府財(cái)政補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格兩個(gè)渠道獲得補(bǔ)償，然而如何平衡好二者關(guān)系，保證群眾負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)?；鹉艹惺堋⑨t(yī)院運(yùn)行不受影響，是補(bǔ)償機(jī)制建立的重點(diǎn)和難點(diǎn)。一是試點(diǎn)縣取消了15%的藥品加成后，通過(guò)調(diào)整價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道沒有完全彌補(bǔ)夠政策性虧損。311個(gè)試點(diǎn)縣縣級(jí)醫(yī)院取消藥品加成減少的總收入中，尚有26.52%未補(bǔ)償?shù)轿唬粚?duì)每所醫(yī)院而言，因補(bǔ)償不到位而形成的收入缺口占醫(yī)院減少收入的比重大多在15%到60%之間，最高甚至超過(guò)80%。二是多數(shù)醫(yī)院藥品存在隱性加成，沒有達(dá)到真正破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的目標(biāo)。評(píng)估發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院藥品實(shí)際加成率在30%以上。下一步如果進(jìn)一步調(diào)整完善藥品招標(biāo)采購(gòu)辦法，隱性加成也將自動(dòng)取消，若財(cái)政補(bǔ)償不增加，醫(yī)院運(yùn)行將難以持續(xù)。三是價(jià)格調(diào)整尚有改進(jìn)空間。個(gè)別地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方法比較單一，簡(jiǎn)單通過(guò)大幅度提高診察費(fèi)等進(jìn)行補(bǔ)償，價(jià)格調(diào)整的綜合性不夠，出現(xiàn)了一些新的情況和問(wèn)題。比如，門診診察費(fèi)提高后，縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)爭(zhēng)搶門診病人，不利于患者合理分流。
（四）藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制需要完善。現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)政策未實(shí)行量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一，導(dǎo)致藥品采購(gòu)價(jià)偏高，多數(shù)醫(yī)院仍普遍通過(guò)“二次議價(jià)”與藥商重新確定采購(gòu)價(jià)格。雖然取消了15%藥品政策加成，但醫(yī)院的藥品仍然存在利潤(rùn)空間，并沒有從根本上破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。藥價(jià)虛高，既會(huì)讓醫(yī)保支付“冤枉錢”，也會(huì)加重群眾的看病負(fù)擔(dān)，更會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生賣藥賺錢。對(duì)醫(yī)院處方、病歷的抽查表明，大部分試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開藥習(xí)慣并未發(fā)生明顯改變。這種現(xiàn)象腐蝕了隊(duì)伍，敗壞了行業(yè)風(fēng)氣，影響了醫(yī)患和諧，危害更重，影響深遠(yuǎn)。必須加快完善現(xiàn)有藥品招標(biāo)采購(gòu)辦法，從根本上解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。
（五）人事分配制度改革亟需深化。一是編制不足和空編現(xiàn)象并存。由于現(xiàn)有編制標(biāo)準(zhǔn)偏低，一些省份仍然沿用上世紀(jì)70、80年代的編制標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致一些縣級(jí)醫(yī)院編外人員較多。還有一些試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院雖有空編，但人員入編手續(xù)復(fù)雜，仍存在大量編外人員。二是績(jī)效考核不合理。個(gè)別醫(yī)院將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、檢查、檢驗(yàn)等收入直接或間接掛鉤，刺激了醫(yī)務(wù)人員的逐利行為，導(dǎo)致了行為的扭曲。三是醫(yī)務(wù)人員收入不穩(wěn)定。雖然改革后醫(yī)務(wù)人員的收入有所提高，但由于適合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度尚未建立健全，醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)收入的穩(wěn)定預(yù)期，醫(yī)療行為受短期利益影響容易產(chǎn)生扭曲。四是競(jìng)爭(zhēng)性的人事制度還需完善，“能上不能下、能進(jìn)不能出”的問(wèn)題依舊普遍，醫(yī)務(wù)人員難以流動(dòng)。
（六）法人治理結(jié)構(gòu)制度建設(shè)亟待規(guī)范。各地對(duì)法人治理結(jié)構(gòu)的組織架構(gòu)和運(yùn)行模式缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，做法上差別很大，且大多都流于形式。一些試點(diǎn)縣雖然建立了縣級(jí)醫(yī)院管理委員會(huì)，但都是臨時(shí)議事機(jī)構(gòu)，未起到?jīng)Q策、監(jiān)督的作用。一些試點(diǎn)縣由行政管理部門負(fù)責(zé)人兼任縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)，決策、監(jiān)督、執(zhí)行相互分工、制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制尚未建立?？h級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)普遍沒有得到落實(shí)。
此外，地方還反映縣級(jí)醫(yī)院改革面臨人才隊(duì)伍建設(shè)滯后、債務(wù)負(fù)擔(dān)沉重、監(jiān)管手段單一，以及醫(yī)院水、電、氣執(zhí)行商業(yè)價(jià)格，加重了醫(yī)院運(yùn)行成本等問(wèn)題，需要在今后的改革中予以解決。
以上問(wèn)題有些伴隨縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展一直存在，有些是本輪改革中產(chǎn)生的新情況、新問(wèn)題，有些內(nèi)生于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡當(dāng)中。分析上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：
一是地方政府認(rèn)識(shí)不到位。部分地方政府對(duì)于推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的重要性、緊迫性認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)于改革目標(biāo)和政策重點(diǎn)的把握還存在偏差。一些試點(diǎn)縣政府認(rèn)為縣級(jí)醫(yī)院不改革也能在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上獲取收入，可以運(yùn)行發(fā)展得很好，忽視了改革的最終目標(biāo)是破除醫(yī)院逐利機(jī)制，維護(hù)醫(yī)院公益性質(zhì)，從而對(duì)改革推進(jìn)不力。還有一些試點(diǎn)縣政府認(rèn)為取消藥品加成就可以實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院的公益性質(zhì)，不需花大力氣推動(dòng)綜合改革。個(gè)別試點(diǎn)縣政府認(rèn)為改革可能帶來(lái)不穩(wěn)定因素，對(duì)改革缺乏主動(dòng)性。
二是改革缺乏內(nèi)在動(dòng)力。縣級(jí)醫(yī)院是在發(fā)展進(jìn)入“快車道”的時(shí)期啟動(dòng)改革的，有些醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員缺乏改革動(dòng)力。這使得醫(yī)院普遍愿意從操作方便、見效迅速的管理服務(wù)改善入手啟動(dòng)改革，對(duì)于嚴(yán)格監(jiān)管、在醫(yī)務(wù)人員層面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”等改革措施缺乏壯士斷腕的決心。當(dāng)改革出現(xiàn)困難時(shí)，容易產(chǎn)生退縮情緒，甚至對(duì)改革方向產(chǎn)生懷疑。
三是相關(guān)領(lǐng)域改革相對(duì)滯后。人事分配制度改革在事業(yè)單位分類改革整體部署的框架下推進(jìn)，關(guān)鍵政策還要進(jìn)一步突破。事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度尚未改革，公立醫(yī)院冗余人員的“出口問(wèn)題”難以解決。與醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)相適應(yīng)的薪酬制度還未建立，難以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整受制于整個(gè)宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)，調(diào)整到位還需要一個(gè)過(guò)程。醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展不平衡，基本醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)和制約作用尚未充分發(fā)揮。
三、政策建議
一是堅(jiān)定改革信心，進(jìn)一步拓展和深化縣級(jí)醫(yī)院綜合改革。要抓緊啟動(dòng)第二批改革試點(diǎn)工作，2014年增加700個(gè)左右試點(diǎn)縣，使試點(diǎn)縣數(shù)量覆蓋全國(guó)50%以上的縣（市），2015年全面推開改革。二是加強(qiáng)規(guī)范指導(dǎo)，系統(tǒng)有序推進(jìn)。各地在推進(jìn)過(guò)程中要把握節(jié)奏，周密部署，既要穩(wěn)妥，又要按照黨的十八屆三中全會(huì)和“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的要求積極推進(jìn)，力爭(zhēng)在體制機(jī)制改革上取得突破性進(jìn)展。三是切實(shí)落實(shí)好政府辦醫(yī)責(zé)任。要強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局縣域醫(yī)療資源，按照“填平補(bǔ)齊、逐步完善”的原則，統(tǒng)籌加強(qiáng)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。縣級(jí)人民政府是舉辦縣級(jí)醫(yī)院的主體，政府一方面要保障縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，另一方面還要對(duì)縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用予以補(bǔ)助，保障其實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)。建議中央和省級(jí)財(cái)政適當(dāng)加大支持力度，確保改革穩(wěn)步有序向前推進(jìn)。四是以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)完善頂層設(shè)計(jì)，有序推進(jìn)試點(diǎn)。試點(diǎn)實(shí)踐證明，要從根本上破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，還需要綜合推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格調(diào)整、藥品采購(gòu)、醫(yī)保支付、人事分配、法人治理、監(jiān)管機(jī)制等方面改革，充分發(fā)揮好各項(xiàng)改革的疊加效應(yīng)。要研究制定縣級(jí)醫(yī)院綜合改革評(píng)價(jià)體系，使改革可評(píng)價(jià)、可監(jiān)測(cè)、可考核。抓緊制定公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整的指導(dǎo)意見，進(jìn)一步明確縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化監(jiān)管，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和過(guò)快增長(zhǎng)。五是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化問(wèn)責(zé)。建立工作推進(jìn)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦要會(huì)同有關(guān)部門對(duì)縣級(jí)醫(yī)院改革進(jìn)展情況進(jìn)行專項(xiàng)督查，定期考核，適時(shí)通報(bào)。同時(shí)做好醫(yī)改政策宣傳培訓(xùn)工作。