各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步深化一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付方式改革，加快推進(jìn)我市分級(jí)診療體系建設(shè)，推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種和適宜技術(shù)發(fā)展，根據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作方案》（徐醫(yī)保發(fā)〔2020〕78號(hào)）精神，現(xiàn)就推進(jìn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、總體要求
堅(jiān)持以人民健康為中心，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極引導(dǎo)分級(jí)診療體系建設(shè)，在近年來實(shí)施的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收付費(fèi)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改革創(chuàng)新，擴(kuò)大病種付費(fèi)覆蓋范圍，規(guī)范病組含義，推行綜合病組，建立具有徐州特色的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)機(jī)制，以此引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合理收治、合理治療，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)?；鹗褂眯б?，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。
二、實(shí)施范圍
在具有住院資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施DRG付費(fèi)。選取沛縣河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沛縣龍固鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、沛縣張莊鎮(zhèn)崔寨衛(wèi)生院、沛縣五段鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沛縣九龍醫(yī)院、沛縣怡康醫(yī)院、沛縣文慈眼科醫(yī)院等7家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2022年1月1日進(jìn)行試點(diǎn)，成熟后推向全市。試點(diǎn)期間，其他具有住院資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況，主動(dòng)申請(qǐng)加入試點(diǎn)。
三、病種設(shè)置
1.試點(diǎn)一期設(shè)定病組數(shù)量為35+1+X。“35”指白內(nèi)障等35個(gè)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展較為普遍、路徑明確、執(zhí)行過程中變異率較小的病組；“1”指綜合病組，即：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的、在35個(gè)病種之外的所有病例，合并設(shè)置為綜合病組；“X”指一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將來開展的新技術(shù)和新病種（以外科為主）。結(jié)合歷史數(shù)據(jù)，談判確定“35+1”結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，具體病組及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)見附件。在分析研判一期試點(diǎn)進(jìn)展情況、充分吸取各地一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加病組、合理調(diào)整結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)全市推行。
2.精神病治療、生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不納入上述病種結(jié)算，仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
四、結(jié)算辦法
（一）總額預(yù)算
對(duì)每家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照有關(guān)文件規(guī)定，分別制定下達(dá)一個(gè)總控指標(biāo)，月度結(jié)算，年終決算。
（二）付費(fèi)辦法
1.參保人員按項(xiàng)目付費(fèi)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)的住院政策。
2.醫(yī)?；鸢凑詹》N醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按照以下公式支付：
某病例的醫(yī)保基金支付費(fèi)用=該病組的支付標(biāo)準(zhǔn)-患者自負(fù)總額。
3.參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一診斷在同一家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，且無合理理由的（急診、搶救除外），原則上按照支付標(biāo)準(zhǔn)減半結(jié)算。
4.參保人員在一次診療過程中，同時(shí)實(shí)施兩種及以上病組的，按照定額最高病組結(jié)算。
（三）超低超高費(fèi)用結(jié)算辦法
1.住院總費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)70%的病例，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，不再執(zhí)行病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
2.超高費(fèi)用暫定為該病種支付標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的費(fèi)用，經(jīng)查核減不合理費(fèi)用后，按特病單議處理，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。特病單議病例總量原則上不超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例總量的5%。
（四）費(fèi)用增長(zhǎng)控制辦法
1.原則上各家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療總費(fèi)用較上年度增長(zhǎng)率控制在8%以內(nèi)，年終決算時(shí)按下達(dá)總控指標(biāo)結(jié)算；
2.實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用較上年度增長(zhǎng)在8%-10%之間的，超過8%以上的部分，每超1%，按0.5倍比例扣減本年度下達(dá)的總控指標(biāo)；
3.實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用較上年度增長(zhǎng)在10%以上的，8%-10%之間的部分，每超1%，按0.5倍比例扣減；10%以上的部分,每超1%，按同比例扣減本年度下達(dá)的總控指標(biāo)。
4.扣減比例累計(jì)最高不超過20%。
（五）超支分擔(dān)辦法
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌基金發(fā)生額高于總控指標(biāo)的部分，在按照費(fèi)用增長(zhǎng)控制辦法扣減后，分段按比例由統(tǒng)籌基金超支分擔(dān):
1.超總控指標(biāo)5%(含5%)以內(nèi)的部分,按70%分擔(dān)；
2.超總控指標(biāo)5%-10%(含10%)的部分,按50%分擔(dān)；
3.超總控指標(biāo)10%-20%(含20%)的部分,按30%分擔(dān);
4.超總控指標(biāo)20%以的部分,不予分擔(dān)。
（六）激勵(lì)措施
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況和考核結(jié)果,對(duì)具備以下情形的醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)集體協(xié)商后適當(dāng)增加當(dāng)年總控指標(biāo),并用于當(dāng)年結(jié)算。
1.住院醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)小于5%的；
2.出院人次數(shù)增長(zhǎng)小于5%的。
五、其他執(zhí)行要求及監(jiān)督管理
（一）規(guī)范臨床路徑。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院患者，凡有臨床路徑的，嚴(yán)格納入衛(wèi)健委臨床路徑管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須規(guī)范填寫疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼，準(zhǔn)確核對(duì)入組信息，務(wù)必保證結(jié)算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。每個(gè)病組包含的國(guó)家醫(yī)保局疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼另行制定。
（二）維護(hù)病患利益。各家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要牢固樹立以人民為中心的理念，在規(guī)范操作的同時(shí)，盡量使用目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，努力提升患者實(shí)際報(bào)銷比例。住院費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用的比例不得超過5%，超出部分的相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（三）推行日間病床。選擇中醫(yī)適宜技術(shù)治療、缺血性腦病、高血壓、頸肩疾患、呼吸系統(tǒng)感染、腰部疾患等6種技術(shù)成熟、風(fēng)險(xiǎn)可控、費(fèi)用穩(wěn)定，所患疾病達(dá)到普通住院標(biāo)準(zhǔn)且臨床認(rèn)為可以夜間不留院觀察治療的病組，開展一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病組DRG付費(fèi)試點(diǎn)。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)擬定適宜日間病床收治病組臨床診療規(guī)范，指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理設(shè)置日間病床、合理收治、合理治療，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)針對(duì)此類病種開展DRG付費(fèi)等支付方式改革，加大醫(yī)保基金監(jiān)督力度，引導(dǎo)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要每月開展費(fèi)用分析，加強(qiáng)基金支付費(fèi)用常規(guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為線索，不斷完善監(jiān)管手段。定期開展試點(diǎn)醫(yī)院住院病歷抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)（違約）行為的，嚴(yán)格按照條例、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定進(jìn)行處理。
????????????????? 徐州市醫(yī)療保障局
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??????????????? 2021年12月13日
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