市醫(yī)保局各縣（市、區(qū)）局，各縣（市、區(qū)）財(cái)政局、衛(wèi)健局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)）、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗(yàn)”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（閩委發(fā)﹝2019﹞19號(hào)），根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2021﹞21號(hào)）、《南平市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南平市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（南政辦網(wǎng)傳﹝2019﹞22號(hào)）等文件精神和要求，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療成本，切實(shí)保障人民群眾健康權(quán)益。經(jīng)研究決定，現(xiàn)就開(kāi)展南平市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、實(shí)施范圍
（一）開(kāi)展DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：按照先行試點(diǎn)、逐步完善、擴(kuò)大覆蓋的工作原則，首批開(kāi)展DRG付費(fèi)的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定南平市第一醫(yī)院、邵武市立醫(yī)院、建陽(yáng)第一醫(yī)院、武夷山市立醫(yī)院和建甌市立醫(yī)院。其他符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)DRG模擬運(yùn)行評(píng)估后，穩(wěn)步納入DRG付費(fèi)實(shí)施范圍。
（二）實(shí)行DRG付費(fèi)的對(duì)象：根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》文件要求，參加南平市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參?；颊?，在南平市范圍內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的中短期住院病例（≤60天)原則上均應(yīng)納入DRG付費(fèi)實(shí)施范圍。
二、執(zhí)行時(shí)間
（一）南平市第一醫(yī)院于2021年7月25日起正式執(zhí)行DRG付費(fèi)工作，不再執(zhí)行按病種收付費(fèi)政策，7月25日-7月31日為過(guò)渡期，請(qǐng)于過(guò)渡期內(nèi)做好已入院按病種收付費(fèi)患者的費(fèi)用結(jié)轉(zhuǎn)、信息系統(tǒng)改造等相關(guān)工作。8月1日起，符合要求的患者按DRG付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。
（二）其余四家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2021年8月25日起正式執(zhí)行DRG付費(fèi)工作，不再執(zhí)行按病種收付費(fèi)政策，8月25日-8月31日為過(guò)渡期，請(qǐng)于過(guò)渡期內(nèi)做好已入院按病種收付費(fèi)患者的費(fèi)用結(jié)轉(zhuǎn)、信息系統(tǒng)改造等相關(guān)工作。9月1日起，符合要求的患者按DRG付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。
（三）后續(xù)納入試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG實(shí)際付費(fèi)時(shí)間將根據(jù)工作實(shí)際另文通知。
三、具體工作
（一）分組測(cè)算。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組方案》等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本地化細(xì)分組，并嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范要求計(jì)算各分組權(quán)重。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照分組方案和權(quán)重開(kāi)展DRG付費(fèi)工作。
（二）數(shù)據(jù)上傳。各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》和《南平市CHS-DRG付費(fèi)工作經(jīng)辦流程（試行）》文件要求和規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上傳數(shù)據(jù)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定反饋分組結(jié)果。
（三）費(fèi)用結(jié)算。參保患者按照醫(yī)保目錄，執(zhí)行現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，相關(guān)費(fèi)用按照現(xiàn)行醫(yī)保政策報(bào)銷；醫(yī)保基金根據(jù)《南平市CHS-DRG醫(yī)保支付管理辦法（試行）》和《南平市CHS-DRG醫(yī)保結(jié)算細(xì)則（試行）》文件規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
（四）監(jiān)督檢查。各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范病案填寫、臨床診療和數(shù)據(jù)上傳等行為，各級(jí)醫(yī)保部門將嚴(yán)格按照《南平市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》文件要求對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（五）評(píng)價(jià)考核。根據(jù)《南平市CHS-DRG付費(fèi)績(jī)效考核方案(試行)》文件規(guī)定對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié)果將與醫(yī)?；鹂己酥Ц稈煦^。
以上相關(guān)文件具體詳見(jiàn)附件。
四、配套措施
（一）簽訂補(bǔ)充協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》和《南平市CHS-DRG醫(yī)保支付管理辦法（試行）》文件要求，與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確DRG付費(fèi)有關(guān)規(guī)定以及雙方的權(quán)力和義務(wù)。
（二）做好信息化建設(shè)。各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)DRG付費(fèi)工作的實(shí)際需求，實(shí)時(shí)完善數(shù)據(jù)上傳接口，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于信息化工作的溝通協(xié)調(diào)，指導(dǎo)和督促試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)信息化改造工作。
（三）規(guī)范診療行為。各DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范基于DRG管理下的臨床診療行為，認(rèn)真分析DRG模擬試運(yùn)行中臨床病例分組及權(quán)重等相關(guān)信息，做好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的管理和控制，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，不得出現(xiàn)分解住院、診斷升級(jí)、低標(biāo)準(zhǔn)入院、院外購(gòu)藥、減少服務(wù)、不合理使用藥品耗材等違規(guī)行為。
（四）完善配套制度。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立DRG付費(fèi)配套工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行DRG付費(fèi)相關(guān)規(guī)定，健全院內(nèi)管理機(jī)制，優(yōu)化工作流程，完善院內(nèi)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)DRG分組結(jié)果和指標(biāo)進(jìn)行分析，做好醫(yī)療成本管控。要暢通醫(yī)患溝通渠道，做好政策解釋，建立應(yīng)急工作機(jī)制，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，對(duì)執(zhí)行中遇到的新情況、新問(wèn)題，及時(shí)向市醫(yī)保局、衛(wèi)健委反映。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。DRG付費(fèi)改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，各縣（市、區(qū)）有關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)協(xié)作，按照職能分工，做好DRG付費(fèi)相關(guān)工作，持續(xù)優(yōu)化DRG分組方案，逐步擴(kuò)大DRG付費(fèi)范圍。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)完善DRG付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)工作機(jī)制，明確目標(biāo)任務(wù)，層層落實(shí)責(zé)任，確保穩(wěn)妥實(shí)施。要構(gòu)建新舊試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)對(duì)子”工作格局，探索形成可復(fù)制可推廣的DRG付費(fèi)改革路徑。
（二）強(qiáng)化監(jiān)督管理。衛(wèi)健部門要加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)管，重點(diǎn)關(guān)注病案填寫質(zhì)量、住院運(yùn)行指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為和藥耗使用變化、參?；颊邼M意度等方面；醫(yī)保部門要牽頭對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)情況作為醫(yī)保稽查和年度考核的重要依據(jù)。同時(shí)衛(wèi)健和醫(yī)保部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)DRG臨床診療行為的監(jiān)管，對(duì)存在不規(guī)范診療行為的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)處理措施。
（三）開(kāi)展績(jī)效考評(píng)。各縣（市、區(qū)）要將DRG付費(fèi)工作運(yùn)行納入公立醫(yī)院院長(zhǎng)年度績(jī)效考核。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展與DRG付費(fèi)改革相適應(yīng)的績(jī)效管理，結(jié)合公立醫(yī)院績(jī)效考核和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，逐步建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，原則上不得將科室和個(gè)人創(chuàng)造的醫(yī)療收入與績(jī)效考核指標(biāo)掛鉤，將重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)εR床科室在DRG入組率、臨床覆蓋組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）、住院費(fèi)用及時(shí)間消耗指數(shù)、DRG低風(fēng)險(xiǎn)組患者住院死亡率等精細(xì)化指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效收入掛鉤。
（四）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保和衛(wèi)健部門要加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，做好輿情跟蹤，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切。各DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，做好DRG付費(fèi)改革宣傳，總結(jié)交流改革經(jīng)驗(yàn)，共同營(yíng)造良好的改革氛圍。
南平市醫(yī)療保障局南平市財(cái)政局
南平市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年7月2日