石嘴山、固原市及其所轄縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委（局）：
為落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2020】45號）規(guī)定精神，為進一步深化我區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推進固原市、石嘴山市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費改革試點工作，我局制定了《寧夏回族自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費工作實施方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行期間如遇重大問題，請及時報告我局。
附件：寧夏回族自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費工作實施方案
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2021年2月2日
附件
寧夏回族自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預算
和按病種分值付費工作實施方案
為認真貫徹《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，進一步完善我區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，結合我區(qū)實際，制定本工作方案。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大及習近平總書記視察寧夏重要講話精神為指導，堅持以人民健康為中心的思想，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療費用和醫(yī)療質量“雙控制”，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，提升醫(yī)保精細化管理服務水平，減輕群眾就醫(yī)醫(yī)療負擔。
（二）基本原則
堅持以人民健康為中心，充分利用大數(shù)據(jù)，把區(qū)域總額預算和點數(shù)法相結合，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務產(chǎn)出，調動醫(yī)務人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。
（三）實施要求
建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。
二、工作目標
在國家和自治區(qū)的指導下，先行在固原市、石嘴山市（以下簡稱“試點城市”）推進國家試點工作，實施醫(yī)保總額預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。
在總結試點經(jīng)驗的基礎上，在全區(qū)通過將醫(yī)保區(qū)域總額預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。
三、工作內(nèi)容
（一）DIP數(shù)據(jù)采集及數(shù)據(jù)治理
按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息釆集標準，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構上報前三年歷史數(shù)據(jù)，覆蓋醫(yī)保及非醫(yī)保人群的全口徑數(shù)據(jù)，收集病案數(shù)據(jù)、醫(yī)保結算清單等醫(yī)保費用明細。開展數(shù)據(jù)審核、清洗和質控等工作，一方面從源端對數(shù)據(jù)質量進行控制，保證及時性、完整性、合理性和規(guī)范性，另一方面在數(shù)據(jù)應用時進行數(shù)據(jù)校驗清洗和質量優(yōu)化，對規(guī)范性問題和合理性問題進行治理。
（二）DIP數(shù)據(jù)接口準備
醫(yī)院端基于現(xiàn)有醫(yī)保核心系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換通路，指導具備接入條件的醫(yī)療機構根據(jù)規(guī)范要求進行數(shù)據(jù)接口改造，設置編碼映射規(guī)則、病案填寫規(guī)范、數(shù)據(jù)報送標準，確認數(shù)據(jù)報送內(nèi)容、方式與時效，建立在核心系統(tǒng)框架下的數(shù)據(jù)采集與質量控制機制；醫(yī)保端實現(xiàn)DIP系統(tǒng)與核心系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，為區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費提供穩(wěn)定、可靠的數(shù)據(jù)源。
（三）組建專家團隊和實施工作小組
組建由醫(yī)保部門、醫(yī)院臨床、醫(yī)務、病案、醫(yī)保、統(tǒng)計信息以及大學、科研機構等人員共同參與的專家團隊，全面指導落實試點任務和要求，保障試點工作有序開展。組建由醫(yī)保部門、醫(yī)院醫(yī)務醫(yī)保、第三方實施機構或咨詢機構共同參與的實施工作小組，著力協(xié)調DIP實施中的制度擬定、流程調整、人員調配、培訓交流等多方面工作，著力完成DIP實施過程的數(shù)據(jù)治理、基線調查、目錄制定、標準建立、系統(tǒng)部署、測試交付等各關鍵事項，按照行動方案和管理委員會部署，推動項目實施中的各項工作。
（四）開展基線調查
收集屬地醫(yī)療機構DIP實施前的醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)療機構醫(yī)療行為及患者就醫(yī)負擔的基本情況，掌握基礎資料進行DIP項目實施前后的比較，動態(tài)分析和客觀反映醫(yī)保資金、支付標準、病種費用、疾患狀況等方面的差異及其原因，減少實施風險。
（五）開展踐行培訓
針對醫(yī)保機構、醫(yī)療機構或DIP項目實施相關機構開展各類踐行培訓，包括：按病種分值付費的入組規(guī)則、標準建立、分值測算、全面預算、監(jiān)督管理等技術規(guī)范內(nèi)容；病案規(guī)范書寫、病案質量管理、病種目錄及病種分值、數(shù)據(jù)交互方式等醫(yī)療機構操作環(huán)節(jié)；實施路徑與方法、管理機制、系統(tǒng)部署、運行維護、試點經(jīng)驗等實施落地內(nèi)容。踐行培訓可采取線上和線下相結合的方式。
（六）建立病種目錄庫
以大數(shù)據(jù)方法分析“疾病診斷+治療方式”相關組合的共性和個性特征，區(qū)分核心病種和綜合病種，進行逐層聚類和收斂，完成基于國家DIP目錄庫的信息比對及大數(shù)據(jù)測算，形成充分體現(xiàn)本地疾病與應用特征的穩(wěn)定主目錄庫。在主目錄病種分組和統(tǒng)一標準體系下，對疾病收治、診療行為進行快速識別與科學評價，建立反映疾病嚴重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個性特征的輔助目錄。
（七）確定病種分值和支付標準
按照地區(qū)歷史數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，計算病種基礎費率，計算每個病種組合的平均費用，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，形成反映病種組合的資源消耗程度所賦予的權值（DIP病種分值）。通過標化病種支付的費用與成本，結合屬地醫(yī)療機構結算細則，選優(yōu)質區(qū)間幾何中心作為支付單價，形成醫(yī)保支付標準價格導向。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例和屬地選定的基礎病例，可按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例，可以使用床日付費。
（八）實行區(qū)域總額預算管理
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，根據(jù)病種分值、病人數(shù)量和每指數(shù)單價，形成年度醫(yī)保支付預估總額，并結合疾病的個性特征、疾病的嚴重程度以及醫(yī)療規(guī)范行為等輔助目錄形成矯正系數(shù)，形成預估支付標準，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預算指標。不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是把病種等付費單元轉換為一定的點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)（總量指數(shù)）以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值（每指數(shù)單價），按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)進行付費。
（九）制定配套的制度規(guī)范
根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程、預算辦法、結算辦法和監(jiān)管政策。實現(xiàn)“以預估模型為基礎，建立預算目標、開展過程控制、形成決算評定“的醫(yī)療費用總額預算管理，實現(xiàn)“基金預撥付、月度預結算、年度預清算、年度清算”的醫(yī)保結算支付管理。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構分值，并動態(tài)調整。對適合基層醫(yī)療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構應保持一致。年底對醫(yī)療機構開展績效考核和評價，按照服務協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。
（十）健全DIP支付與監(jiān)管信息系統(tǒng)
在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目編碼的基礎上，根據(jù)DIP信息化建設項目實施的總體要求，通過軟件開發(fā)與系統(tǒng)部署，建立屬地DIP數(shù)據(jù)中心，構建屬地病種目錄庫，擬定DIP支付業(yè)務模型，實現(xiàn)對醫(yī)療機構的病種分值計算、醫(yī)院月度預結算和年度清算，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管。系統(tǒng)功能通常包括數(shù)據(jù)治理、目錄建立、醫(yī)?？傮w指標概覽、總額預算指標概覽、結算支付、監(jiān)管預警、綜合分析等方面。醫(yī)療機構按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息，完善信息支持系統(tǒng)，確保醫(yī)療機構信息系統(tǒng)與醫(yī)保支付系統(tǒng)順暢對接。
（十一）加強配套監(jiān)管措施
針對病種分值付費醫(yī)療服務的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關監(jiān)管指標，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管，實現(xiàn)“關注病案質量、區(qū)域病種均衡指數(shù)（BI）、低標入院、二次入院、超長入院、死亡風險等重要指標”的日常監(jiān)管與考核評價。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等不合理行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質量。健全以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。
（十二）完善服務協(xié)議管理
進一步規(guī)范本地的服務協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關內(nèi)容，對總額預算、數(shù)據(jù)報送、分組、結算、支付、監(jiān)管、考核等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構等權責關系，落實有關標準和制度。
四、實施步驟
（一）準備階段
1.數(shù)據(jù)報送。2020年10-11月，試點城市按照國家局數(shù)據(jù)提取技術要求，向國家報送歷史數(shù)據(jù)。
2.方案建設。2021年1月，完善自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費改革工作實施方案；試點城市完善國家試點的配套文件。在專家團隊的指導下，制定全區(qū)DIP信息系統(tǒng)建設需求分析，啟動系統(tǒng)建設招標工作。
3.技術培訓。2020年1-2月，開自治區(qū)及試點城市業(yè)務培訓班。在國家試點技術規(guī)范培訓下，掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法。結合國家醫(yī)保平臺建設和醫(yī)保業(yè)務信息編碼標準貫標工作，制定DIP信息系統(tǒng)建設招標方案。
4.系統(tǒng)建設。2021年2-3月，試點城市充分使用國家醫(yī)保局制定的本地區(qū)病種分組，按照最新技術標準規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，完善與本地區(qū)醫(yī)療機構的信息接口改造，實時采集所需數(shù)據(jù)。自治區(qū)醫(yī)保局通過公開招標確定信息系統(tǒng)建設方并實施建設。
（二）技術準備
2021年3-4月，試點城市使用實時數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實行預分組，做好付費技術準備工作。完成全區(qū)DIP系統(tǒng)建設工作并驗收。
（三）付費階段
自2021年5月起，根據(jù)技術準備和配套政策制訂情況，試點城市具備條件后向國家及自治區(qū)醫(yī)保局備案后可以啟動實際付費。
（四）全區(qū)推廣
在結合試點城市付費經(jīng)驗基礎上，“十四五”期間結合我區(qū)工作實際，推進在其它城市開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費改革工作。
五、組織領導
（一）工作領導小組
為做好全區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費改革工作的領導組織，成立由自治區(qū)醫(yī)保局主要負責同志為組長，分管領導、自治區(qū)衛(wèi)生健康委相關處室負責人、自治區(qū)國家試點城市醫(yī)保部門主要負責人為副組長，自治區(qū)醫(yī)保局各有關處室、中心負責人為成員的工作領導小組：
組? 長：劉秀麗 自治區(qū)醫(yī)療保障局局長
副組長：張? 斌 自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長
王? 軍 自治區(qū)衛(wèi)生健康委體制改革處處長
海連鵬 固原市醫(yī)保局局長
梁? 慶 石嘴山市醫(yī)保局局長
成? 員：岳? 軍 區(qū)醫(yī)保局醫(yī)管處處長
慕力悟 區(qū)醫(yī)保局價采處處長
劉秀文 區(qū)醫(yī)保局基金處負責人
馬海燕 自治區(qū)衛(wèi)生健康委體制改革處副處長
韓宗贊 區(qū)醫(yī)保局辦公室副主任
咸勝玉 區(qū)醫(yī)保局待遇處副處長
劉? 燕 區(qū)醫(yī)保局經(jīng)辦中心主任
郭? 倫 區(qū)醫(yī)保局監(jiān)控信息中心主任
楊俱和 固原市醫(yī)保局副局長
孔曉軍 石嘴山市醫(yī)保局副局長
領導小組下設辦公室在自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處，張斌兼任辦公室主任，岳軍、馬海燕任辦公室副主任，李銘剛、張佳欣、曹莉、馬亮（區(qū)醫(yī)保局），趙鋒（石嘴山市醫(yī)保局），薛東明（固原市醫(yī)保局）為辦公室成員。辦公室主要職責：按照領導小組工作安排部署，協(xié)調推進國家試點及自治區(qū)各項工作任務落實。根據(jù)工作需要和任務分工，辦公室可協(xié)調抽調相關部門人員成立具體工作小組。
（二）專家技術團隊
根據(jù)《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）專家組工作方案》和《推進寧夏綜合醫(yī)改合作幫扶框架協(xié)議》由國家局專家組和自治區(qū)醫(yī)保DIP技術團隊（以下簡稱：專家團隊）T提供技術咨詢，共同指導我區(qū)開展改革試點工作。專家團隊根據(jù)國家部署，結合我區(qū)實際，按照一體化推進、以應用為核心的建設思路，提供在自治區(qū)層面建立全區(qū)統(tǒng)一的區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理系統(tǒng)建設方案，經(jīng)領導小組通過后具體落實。
六、工作保障
（一）組織保障
自治區(qū)及試點城市指定專人負責改革工作，協(xié)同專家技術團隊，全面落實試點任務和要求，充分調動醫(yī)療機構的積極性，建立與醫(yī)療機構的溝通協(xié)商機制，確保國家試點及全區(qū)改革順利進行。
（二）專業(yè)技術保障
成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構和專家團隊等組建的專業(yè)咨詢隊伍。形成以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉化為點數(shù)，并與住院服務點數(shù)形成可比關系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預算。
（三）定期報告機制
定期總結工作進展及成效，形成階段性報告。試點工作應按規(guī)定時間上報國家醫(yī)保局及自治區(qū)醫(yī)保局，包括地方病種組合目錄動態(tài)維護和分值付費標準測算等基礎準備工作進展，以及具體的組織實施情況、開展效果等。
（四）監(jiān)測評估機制
國家試點工作由國家醫(yī)保局組織專家開展跟蹤評價，對試點城市按病種分值付費工作進展、醫(yī)?；疬\行情況進行監(jiān)測，對醫(yī)保精細化管理能力和服務水平提升、醫(yī)療機構運行機制轉變、參保人受益等付費實施效果進行階段評估。
七、工作要求
（一）提高認識，加強領導
自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費改革工作是我區(qū)推進醫(yī)保支付方式改革重要工作，是落實國家深化醫(yī)療保障制度改革重要措施，是推動“三醫(yī)聯(lián)動”、提高醫(yī)保基金使用效率重要方法，各級醫(yī)保部門要高度重視，加強領導，全面落實任務和要求。
（二）做好培訓，學習交流
做好付費改革培訓工作，鼓勵通過國家、自治區(qū)、城市多層次共同開展培訓。提高加強交流學習，及時總結試點經(jīng)驗做法，形成典型案例，將先進地區(qū)主要做法、階段性成果、配套政策規(guī)定等進行宣傳推廣，帶動全區(qū)工作開展。
（三）宣傳引導
積極做好組織宣傳，確保醫(yī)療機構、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務可及性、提高醫(yī)務人員積極性方面的重要作用，營造良好輿論氛圍。
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