各縣市區(qū)醫(yī)保局，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》、《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》要求，結(jié)合阜陽(yáng)實(shí)際，制定了阜陽(yáng)市基本醫(yī)保區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）經(jīng)辦規(guī)程（試行），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：《阜陽(yáng)市基本醫(yī)保區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）經(jīng)辦規(guī)程（試行）》
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2021年7月2日
阜陽(yáng)市基本醫(yī)保區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 總 則
第一條 ?為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》、《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》要求，結(jié)合阜陽(yáng)實(shí)際，制定本規(guī)程。
第二條 ?全市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保費(fèi)用），適用本規(guī)程。
第三條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)行全市區(qū)域總額預(yù)算下的按病種分值（DIP）付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱DIP付費(fèi)）。
第四條 ?本規(guī)程所稱DIP付費(fèi)，是在全市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門(mén)基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
第五條、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家醫(yī)療保障政策要求，積極推進(jìn)DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作，做好協(xié)議管理，開(kāi)展數(shù)據(jù)采集和信息化建設(shè)，建立區(qū)域總額預(yù)算管理，制定分值等指標(biāo)，開(kāi)展審核結(jié)算、考核評(píng)價(jià)、稽核檢查，做好協(xié)商談判及爭(zhēng)議處理等經(jīng)辦管理工作。同時(shí)，建立激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有序推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算。
第六條 ?DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：
（一）完善協(xié)議管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制；
（二）按照全國(guó)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開(kāi)展提供支撐；
（三）實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理，合理制定DIP支付預(yù)算總額；
（四）確定統(tǒng)籌地區(qū)病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)；
（五）開(kāi)展審核及月度預(yù)結(jié)算；
（六）開(kāi)展年度清算，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度清算醫(yī)?；鹬Ц督痤~；
（七）強(qiáng)化DIP全流程監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)。
第二章 協(xié)議管理
第七條 DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容。
第八條 協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。
第九條 ?按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。
第三章 系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
第十條 ?通過(guò)政府采購(gòu)的方式引入第三方技術(shù)公司，開(kāi)發(fā)建設(shè)DIP信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的計(jì)算與生成、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計(jì)算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。
第十一條 ?指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級(jí)改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。
第十二條 ?加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。
第十三條 ?明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫(xiě)規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。
第四章 預(yù)算管理
第十三條 ?統(tǒng)籌地區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額。編制全市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算方案。
第十四條 ?根據(jù)地方實(shí)際設(shè)立統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金。
第十五條 ?以年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除區(qū)域調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費(fèi)用、不納入DIP結(jié)算等費(fèi)用，確定年度DIP醫(yī)保基金支出。
第十六條 ?年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A(yù)算支出或區(qū)域調(diào)節(jié)金的，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。
第五章 ?病種分值確定
第十七條 ?條制定本地病種目錄庫(kù)。以國(guó)家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫(kù)。確需增加部分病種，可對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行擴(kuò)展，予以標(biāo)識(shí)后報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案。
第十八條 ?計(jì)算病種的分值和點(diǎn)值。以某病種平均醫(yī)療費(fèi)用與所有病種平均住院費(fèi)用比值確定分值。在總額預(yù)算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計(jì)算點(diǎn)值。
第十九條 ?建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對(duì)病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。
第二十條 ?建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。對(duì)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏離的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn)，使其符合實(shí)際。
第二十一條 ?建立特殊病例評(píng)議機(jī)制。對(duì)于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長(zhǎng)或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請(qǐng)，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)?；鹂捎枰灾Ц丁?
第二十二條 ?建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第六章 審核結(jié)算
第二十三條 ?指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開(kāi)展月度申報(bào)結(jié)算工作。
第二十四條 ?加強(qiáng)醫(yī)保智能審核，運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段開(kāi)展運(yùn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)對(duì)高套分值、診斷與操作不符等情形進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應(yīng)處理。
第二十五條 ?基金預(yù)撥付?？砂磭?guó)家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國(guó)家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。
第二十六條 ?建立醫(yī)保質(zhì)量保證金。可將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的月度結(jié)算費(fèi)用按一定比例扣除，作為當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。
第二十七條 ?開(kāi)展月度預(yù)結(jié)算。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算費(fèi)用可按照一定比例按月予以預(yù)結(jié)算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。
第二十八條 ?定期開(kāi)展病例評(píng)審，組織專家對(duì)實(shí)施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評(píng)審結(jié)果與年度清算掛鉤。
第二十九 ?條開(kāi)展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)?；鹬С?，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測(cè)評(píng)估等因素，開(kāi)展年度清算，主要包括以下內(nèi)容：
（一）計(jì)算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點(diǎn)值；
（二）根據(jù)點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)清算總額；
（三）綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)保基金支付金額、DIP年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調(diào)節(jié)金等因素，計(jì)算結(jié)余留用或超額補(bǔ)償金額，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~；
（四）核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~和按月度預(yù)付金額之間的差額，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；稹?
第七章 稽核檢查
第三十條 對(duì)DIP進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)測(cè)，依托信息化手段，開(kāi)展日?；耍{(diào)動(dòng)線上與線下資源，推動(dòng)費(fèi)用審核與稽核檢查聯(lián)動(dòng)，提高管理效率。
第三十一條 充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)對(duì)結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開(kāi)展監(jiān)測(cè)。針對(duì)不同的環(huán)節(jié)、對(duì)象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)。
第三十二條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的稽核方式包含日?；伺c專項(xiàng)稽核。日常稽核主要根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行稽查審核并核實(shí)病種申報(bào)規(guī)范性，重點(diǎn)查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對(duì)多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展專項(xiàng)稽核。
第三十三條 暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng)。
第八章 考核評(píng)價(jià)
第三十四條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行考核，為確定DIP年度預(yù)清算支付金額、年度清算等提供依據(jù)。
第三十五條 建立DIP專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)，可納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核，采用日?？己伺c現(xiàn)場(chǎng)考核相結(jié)合的方式，協(xié)議考核指標(biāo)應(yīng)包括DIP運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)。
第三十六條 考核指標(biāo)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核相結(jié)合，確定各項(xiàng)指標(biāo)的考核方式、評(píng)分主體、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保指標(biāo)評(píng)價(jià)的容觀性及可操作性。將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果應(yīng)用于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度預(yù)清算。
第三十七條 ?開(kāi)展DIP運(yùn)行監(jiān)測(cè)，定期對(duì)DIP運(yùn)行成效進(jìn)行周期性評(píng)價(jià)，從醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參保患者滿意度等不同維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，客觀反映DIP運(yùn)行效果。
第九章 協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理
第三十八條 ?應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調(diào)整等工作，推動(dòng)形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
第三十九條 ?建立協(xié)商談判工作機(jī)制。提出協(xié)商方案，通過(guò)充分的討論和磋商，達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。
第四十條 建立DIP爭(zhēng)議處理機(jī)制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭(zhēng)議問(wèn)題。
第四十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。
第十章 附則
第四十二條 本規(guī)程由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。