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2016年重慶市人力資源和社會保障局 關(guān)于加強醫(yī)療保險特殊疾病管理有關(guān)問題的通知

2016年重慶市人力資源和社會保障局 關(guān)于加強醫(yī)療保險特殊疾病管理有關(guān)問題的通知

發(fā)布時間:2016/4/7 ??來源: 重慶市政府網(wǎng)

各區(qū)縣(自治縣)人力資源和社會保障局,北部新區(qū)社會保障局,萬盛經(jīng)開區(qū)人力資源和社會保障局,成鐵重慶社保部:


為進一步加強我市醫(yī)療保險特殊疾病管理,引導醫(yī)療機構(gòu)合理檢查、合理治療和參保人員合理選擇就醫(yī),確保醫(yī)療保險基金依法合規(guī)使用,根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕293號)和市政府辦公廳《關(guān)于推進公立醫(yī)院綜合改革及重點任務責任分工的通知》(渝府辦發(fā)〔2015〕130號)等規(guī)定,現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下:


一、特殊疾病門診日常管理在堅持定病種、定治療項目、定藥品范圍和定醫(yī)療機構(gòu)“四定”原則的基礎上,建立以參保人員個人為單位的管理制度。即為參保人員建立全面詳實記錄和反映其參保種類、繳費情況、特殊疾病病種、定點情況(醫(yī)院、科室)、責任醫(yī)生、近3個月的診查治療和用藥明細等信息。


二、特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。對患有惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療三類重大疾病的參保人員,可選擇2所醫(yī)院,其中1所三級醫(yī)院,作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)院。


其他特殊疾病門診參保人員可選擇不超過2所醫(yī)院,二級和一級醫(yī)院各1所,特殊情況可換1所三級醫(yī)院,作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)院;對患有3個以上病種的,可選擇3所定點醫(yī)院,其中1所三級醫(yī)院。


三、定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照《處方管理辦法》規(guī)范用藥,對特殊疾病患者,門診開藥應按以下規(guī)定執(zhí)行:


(一)對每周定期治療的患者,原則上每次處方劑量不超過15天,其余患者單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實際用量。


(二)對到市內(nèi)非居住地或到市外出差、臨時居住、出國(出境)超過以上期限的,由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當延長處方給藥劑量天數(shù)意見,經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦同意后,處方生效,并報協(xié)議管理的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或人力社保局指定的機構(gòu)備案。


(三)對每一最小分類下的同類藥品不疊加使用,肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生計生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。


(四)全年累計不得超過366天的量。


參保人員在多家醫(yī)院開藥的,醫(yī)療機構(gòu)應核實其開藥量后,再按照上述規(guī)定開藥。


四、對職工醫(yī)療保險中惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療三類重大疾病,探索實行單病種結(jié)算等管理,年度累計統(tǒng)籌基金支付超過37000元以上,在統(tǒng)籌基金封頂線之內(nèi),且符合基本醫(yī)療保險報銷的費用,由基本醫(yī)療保險基金按照職工大額醫(yī)療保險報銷比例給予結(jié)算支付。


五、特殊疾病應按照原市勞動保障局《關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病實行集中診斷的通知》(渝勞社辦發(fā)〔2006〕27號)規(guī)定實行集中診斷,對下列情況,參保人員可不參加集中體檢,按以下流程辦理:


(一)對申報惡性腫瘤、結(jié)核病、精神病、器官移植抗排異治療、腎功能衰竭病人的透析治療的參保人員,由申報人(帶上身份證及身份證復印件)或被委托人、監(jiān)護人(帶上申報人和被委托人身份證、申報人身份證復印件和委托書)攜帶申報人以下資料:《重慶市醫(yī)療保險特殊疾病申報表》、與申報病種相關(guān)的門診病歷原件、住院病歷復印件(加蓋醫(yī)院專用章)、檢查資料原件(或復印件加蓋醫(yī)院專用章),以及社會保障卡原件,到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的(或相關(guān)文件明確的)具備相關(guān)鑒定資格的醫(yī)院檢查鑒定,原則上不作重復檢查,檢查鑒定結(jié)束,醫(yī)院為申報人出具《重慶市醫(yī)療保險特殊疾病診斷證明書》。


(二)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)受理審核《重慶市醫(yī)療保險特殊疾病申報表》、《重慶市醫(yī)療保險特殊疾病診斷證明書》,經(jīng)核實為合格人員后,辦理特病證。


(三)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)受理審核特病鑒定醫(yī)院申報的合格人員,其檢查發(fā)生的與特病相關(guān)的檢查費用,核實后納入特病門診費用結(jié)算。


(四)惡性腫瘤鑒定醫(yī)院暫定為重慶市腫瘤醫(yī)院;結(jié)核病鑒定醫(yī)院暫定為重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心、中山醫(yī)院;精神病鑒定醫(yī)院暫定為重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和重慶市精神衛(wèi)生中心;器官移植抗排異治療鑒定暫定為第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院(新橋醫(yī)院);腎功能衰竭病人的透析治療由各區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)所具備的資質(zhì)和條件,以及方便參保人員鑒定原則,報請當?shù)厝肆ι绫>职聪嚓P(guān)規(guī)定確認后,報市社會保險局備案。


其他具備鑒定惡性腫瘤、結(jié)核病、精神病資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu),可由區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報請當?shù)厝肆ι绫>职聪嚓P(guān)規(guī)定確認后,報市社會保險局備案。


六、各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照國家及我市醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)以及服務協(xié)議約定等,加強對特殊疾病門診的管理。


(一)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按本通知要求完善醫(yī)保服務協(xié)議內(nèi)容,加強對門診住院率、月人均費用(檢查、治療、藥品)指標的管理,重點對患者多點就醫(yī)、多點用藥、超量用藥、重復疊加用藥等方面進行監(jiān)督。


(二)定點的醫(yī)療機構(gòu)(包括定點特病藥店,下同)應加強對醫(yī)保特病患者的服務和管理,應按本通知建立完善相應的管理辦法,明確責任領(lǐng)導、責任部門、責任人,加強對參保人員身份審核、對檢查和用藥情況核實;要按以參保人員個人為單位管理的要求為定點患者明確責任部門、責任醫(yī)師(藥師);同時要切實完善其管理信息系統(tǒng)。


(三)負責為參保人員服務的醫(yī)師(藥師)要認真履行對其參保身份、檢查和用藥等情況的核實工作,不得重復檢查、不得違反規(guī)定開藥,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和本單位核實后,對違反醫(yī)保服務協(xié)議的,按協(xié)議約定處理;對涉嫌騙取醫(yī)保基金的,按規(guī)定移送司法機關(guān)。


(四)參保人員要自覺遵守醫(yī)療保險的法律法規(guī)和規(guī)定,嚴格執(zhí)行特殊疾病門診日常管理“四定”原則,不得違反規(guī)定重復開藥,更不得將用于本人治療的醫(yī)保藥品倒賣給第三方,經(jīng)查實一次,暫停其3個月通過社會保障卡結(jié)算,改由參保人員先全額結(jié)算,再按規(guī)定到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)手工結(jié)算支付。


七、本通知從2016年1月1日起執(zhí)行。








重慶市人力資源和社會保障局






2015年12月18日




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