市醫(yī)保中心,各縣區(qū)醫(yī)保分局,各縣（區(qū)、管委會）衛(wèi)健局（社會事務局）,各有關公立醫(yī)療機構:
為進一步規(guī)范我市按病種收費相關工作，提高按病種收費的實際效應，根據(jù)七屆市委巡察反饋問題整改要求和審計提出的意見，經(jīng)研究，決定調(diào)整我市部分病種及收費標準，現(xiàn)就調(diào)整情況通知如下：
一、調(diào)整病種及收費標準相關內(nèi)容
?。ㄒ唬盒阅[瘤等7個病種的主操作進行規(guī)范并停止原項目編碼（停用的7個病種編碼為BZPT00092、BZPT00122、BZPT00163、BZPT00173、BZPT00174、BZPT00187、BZPT00214），同時對規(guī)范后的病種給予重新編制項目編碼且保持收費標準不變（具體內(nèi)容見附件1）。
?。ǘη八呐》N部分病種的收費標準進行調(diào)整（具體內(nèi)容見附件2）。
二、完善按病種收付費部分工作機制
?。ㄒ唬┍镜夭》N的遴選工作機制。病種遴選工作由市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委進行。病種遴選原則以各醫(yī)療機構臨床路徑規(guī)范、診治方案成熟，費用穩(wěn)定、實際診療人數(shù)較多的常見病、多發(fā)病病種為準。市衛(wèi)健委負責病種準入的審核把關，市醫(yī)保局負責病種收費標準的制定。
?。ǘ┎》N收費標準調(diào)整機制。對收費標準和實際費用偏差較大的病種，根據(jù)病種數(shù)據(jù)年度監(jiān)測情況和相關醫(yī)療機構提出調(diào)整申請且認定理由充分合理的病種進行分析評估，予以調(diào)整。
三、其他要求
?。ㄒ唬﹪栏窨刂仆顺雎?。1.凡主診斷和主操作符合按病種收費的病例，無論主診斷與主操作的編碼與收費文件公布的編碼是否一致，均應納入按病種收費管理，實施臨床路徑，確因嚴重合并癥、并發(fā)癥或病情較重、體質(zhì)特殊等原因不納入或中途退出臨床路徑和按病種收費管理的，均納入退出率的計算，年度各病種退出率嚴格控制在15%以內(nèi)，具體請參照莆醫(yī)綜〔2018〕72號文件中相關內(nèi)容執(zhí)行；2.各醫(yī)療機構應當加強按病種收付費信息化工作管理，做到各病種的退出率可計算，退出的病例可采集。
（二）規(guī)范退出流程。1.各醫(yī)療機構要按照相關文件要求，制定本院的具體退出流程，應每月組織對院內(nèi)科室上報的不納入及退出的病例進行審核分析，重點核實不納入及退出原因是否合理，流程是否規(guī)范；2.各級醫(yī)保經(jīng)辦機構對不納入及退出原因不合理，退出流程不規(guī)范，經(jīng)查實，對于按項目收費高于按病種收費標準的差額醫(yī)保不予支付；對主診斷或主操作不符合按病種收費的病例，按病種收費高于按項目收費的差額醫(yī)保不予支付。
本通知自2021年5月1日起正式實施，4月15日至4月30日為過渡期。請各經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構及時做好信息系統(tǒng)維護，之前有關規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知為準。各單位在執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委反映。
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莆田市醫(yī)療保障局 莆田市衛(wèi)生健康委員會???????
2021年4月9日?