各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保障基金管理中心、省異地就醫(yī)管理中心：
根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）要求，在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者住院按床日付費(fèi)指導(dǎo)方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
?安徽省醫(yī)療保障局
2021年11月23日
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安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者住院
按床日付費(fèi)指導(dǎo)方案
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一、總體要求
按床日付費(fèi)是患者在住院治療中，根據(jù)病情治療進(jìn)展情況進(jìn)行分段，確定各階段床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，出院后按患者實(shí)際住院天數(shù)、定額標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)核算醫(yī)保支付費(fèi)用的一種付費(fèi)機(jī)制。主要適用于精神疾病等慢性病住院患者醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
在全省實(shí)行精神病住院患者按床日付費(fèi)，是推進(jìn)多元化醫(yī)保支付方式改革的重要舉措，是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯实挠行緩?，是建立管用高效醫(yī)保支付方式的具體實(shí)踐。
全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保精神病患者在省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)精神病專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神病科住院費(fèi)用，實(shí)行按床日付費(fèi)。
二、付費(fèi)辦法
（一）按床日付費(fèi)
1．劃分住院費(fèi)用段別。按照精神病診療特點(diǎn)，將住院治療精神病患者費(fèi)用按照住院時(shí)間劃分為三段別：第1-30天為第一段別，第31-60天為第二段別，第≥61天為第三段別。
2．確定定額標(biāo)準(zhǔn)。各市醫(yī)保局充分參照臨床路徑、近兩年住院醫(yī)藥費(fèi)用及上漲情況、患者出院帶藥情況、基金承受能力等因素，經(jīng)測(cè)算并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商后，確定不同級(jí)別醫(yī)院、不同段別按床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。
定額標(biāo)準(zhǔn)要按照第一段別大于第二段別，第二段別大于第三段別的原則制定。一個(gè)參保年度內(nèi)，同一患者在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次住院，第1-30天住院日?qǐng)?zhí)行第二段別定額標(biāo)準(zhǔn)，第≥31天住院日?qǐng)?zhí)行第三段別定額標(biāo)準(zhǔn)。
3．基金支付部分。醫(yī)保基金按患者住院床日累計(jì)定額費(fèi)用減去患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用（含患者個(gè)人自付目錄外費(fèi)用）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。其中住院床日累計(jì)定額費(fèi)用由患者住院床日乘以對(duì)應(yīng)各階段定額標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用是按統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策計(jì)算出個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。
4．患者自付部分。住院患者醫(yī)藥總費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，按統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例予以自付。
（二）退出按床日付費(fèi)
在出現(xiàn)以下情況，需退出按床日付費(fèi)，執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)：
1．外傷性精神病患者的住院醫(yī)藥費(fèi)用；
2．在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之前，超過(guò)30%的醫(yī)藥費(fèi)用已由非醫(yī)保項(xiàng)目減免的；
3．住院日≤7天的當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用；
4．精神病患者合并軀體疾病的，當(dāng)診治軀體疾病的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用（僅指治療軀體疾病的專(zhuān)項(xiàng)檢查、專(zhuān)項(xiàng)治療及專(zhuān)項(xiàng)藥品費(fèi)用）累計(jì)超過(guò)總住院費(fèi)用50%以上。
（三）異地結(jié)算與考核
1．異地結(jié)算。為推進(jìn)省內(nèi)異地結(jié)算順利開(kāi)展，各市按照屬地管理原則確定的本地精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各段別定額標(biāo)準(zhǔn)，全省互認(rèn)。各市將確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各段別定額標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上報(bào)省醫(yī)療保障基金管理中心，省醫(yī)療保障基金管理中心及時(shí)向全省各市轉(zhuǎn)發(fā)。
2．考核自費(fèi)比。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)控制比指標(biāo)的考核。醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比不得超過(guò)上一年度。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)控制比指標(biāo)與基金支付掛鉤，防范醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，具體考核辦法由各市制定。
三、具體要求
（一）各市醫(yī)保局要根據(jù)本指導(dǎo)方案，做好新老支付政策的銜接，制定本地精神病患者住院按床日付費(fèi)實(shí)施方案。各地要及時(shí)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中維護(hù)本地按床日付費(fèi)政策以及異地結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各段別定額標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)按床日付費(fèi)政策。
（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《精神病規(guī)范化診療方案》，規(guī)范診療行為。不得隨意減少服務(wù)項(xiàng)目；不得拒收、推諉危重患者；不得以合并癥、并發(fā)癥等理由不執(zhí)行按床日付費(fèi)。不得小病大治，不得將門(mén)診治療的患者收治入院，不得故意延長(zhǎng)住院日。嚴(yán)禁通過(guò)外購(gòu)處方、門(mén)診處方、門(mén)診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁按床日付費(fèi)的患者醫(yī)藥費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)。
（三）各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，探索與按床日付費(fèi)機(jī)制相適應(yīng)的基金監(jiān)管機(jī)制，對(duì)違法違規(guī)套取、騙取醫(yī)?；鹦袨?，嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)協(xié)議，嚴(yán)肅處理。
各地在執(zhí)行精神病按床日付費(fèi)過(guò)程中，遇到問(wèn)題的，要及時(shí)研究處理、改進(jìn)完善。對(duì)于出臺(tái)的實(shí)施細(xì)則以及重大問(wèn)題，要向省醫(yī)保局報(bào)告。本指導(dǎo)方案自2022年1月1日起執(zhí)行。